附件B调查评估笔录（用于询问拟适用社区矫正的被告人）调查评估笔录共页调查时间年月日时分至时分调查地点调查人姓名单位司法局司法所调查人姓名单位司法局司法所被调查人姓名曾用名性别出生年月国籍或民族籍贯文化程度身份证（护照）号码工作单位（职业、职务）户籍地址经常居住地址联系电话案由问：我们是司法局司法所的工作人员（出示证件，证件名称及编号），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受法院（公安机关、检察院、监狱）的委托，依法对你的个人表现、现实状况和社会背景等情况进行调查。
你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。
你有权就被询问的事项自行提供书面材料，有权核对调查笔录，对记载有误或遗漏之处，可提出更正或补充意见。
如所回答的问题涉及国家或商业秘密，我们将予以保密。
本调查内容，我们会如实反馈给委托机关，并将作为你是否适用社区矫正的依据。
以上内容你是否已听清楚？答：问：你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请？答：问：你目前居住在哪里，目前的居住地与户籍地是否一致？答：问：居住地的房东是谁，能否提供相应的凭证？（目前居住的房屋所有权人是谁？）答：问：打算居住多少时间，和谁居住在一起？答：问：你目前从事什么职业，经济收入如何？答：问：能否提供劳动合同或相关凭证？答：问：你身体状况怎么样，有没有什么疾病？答：问：你的性格类型属于哪一类（外向/内向），脾气如何？答：问：你业余时间一般做什么，有没有什么特长或爱好？答：问：平时与哪些人交往？答：问：平时喝不喝酒，有没有酒后失常或误事的情况？答：问：有没有其他不良嗜好？答：问：你工作、学习或生活环境中，邻里、同事/同学之间关系如何？有无矛盾？答：问：你与他人有没有经济纠纷（债务问题）或感情纠纷？答：问：你在此之前有没有受过什么处罚，具体情况怎样？答：问：你简要叙述一下此次涉嫌犯罪的事情经过？答：问：你对此次涉嫌犯罪有什么认识？答：问：对本案被害人的损失有没有作出赔偿，有无取得对方的谅解？答：问：你的家庭基本情况说一下？（家庭成员的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）答：问：你的家庭关系如何？答：问：你家人/亲友对你涉嫌犯罪有何评价？答：问：你的家庭经济状况如何？答：问：你的保证人/监护人是否落实？保证人/监护人的情况说一下？（保证人/监护人的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）答：问：如你被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、积极配合监管、帮教工作，按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。
你愿意接受司法所的监管和帮教吗？答：问：你还有什么补充？答：问：你以上所讲的是否属实？答：被调查人核对意见：（以上笔录我已看过（或已向我宣读过），与我说的相符。
）被调查人：时间：年月日调查人：记录人：注1：如果被调查人是限制行为能力的人或无阅读能力的人，应当邀请其监护人或见证人，见证笔录的制作过程，并在笔录最后一页的空白处，规范签署“制作笔录时我在场，监护人（见证人）”。
注2：如果被调查人是聋哑人或不通晓汉语的少数民族人员，应当由专业的翻译人员帮助其核对笔录，并在笔录最后一页的空白处，规范签署“制作笔录时我在场，翻译人”。
附件C调查评估笔录（用于询问家属或监护人、保证人）调查评估笔录共页调查时间年月日时分至时分调查地点调查人姓名单位司法局司法所调查人姓名单位司法局司法所被调查人姓名曾用名性别出生年月国籍或民族籍贯文化程度身份证（护照）号码工作单位（职业、职务）户籍地址经常居住地址联系电话与拟适用社区服刑人员是关系问：我们是司法局司法所的工作人员（出示证件，证件名称及编号），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受法院（公安机关、检察院、监狱）的委托，依法对是否适用社区矫正的情况进行调查，你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。
你有权核对调查笔录，对记载有误或遗漏之处，可提出更正或补充意见。
如所回答的问题涉及国家或商业秘密，我们将予以保密。
以上内容你是否已听清楚？答：问：你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请？答：问：你和是什么关系？答：问：打算居住在何处，该处房屋的所有权人是谁，能否提供相应的凭证？答：问：目前有无固定生活来源，有无他人、有关单位提供生活保障？答：问：的性格脾气如何？答：问：的身体状况如何？答：问：的平时生活习惯如何？答：问：的社会交往情况如何?答：问：涉及犯罪的情况？（包括犯罪原因、涉及人员、简要案情、有无其他前科劣迹等）答：问：对此次犯罪有何想法？答：问：对本案被害人的损失有没有作出赔偿，有无取得对方的谅解？答：问：你们家庭的经济状况如何，对判决、裁定的罚金有无履行？答：问：的家里有哪些人？（基本情况）答：问：与家庭成员、邻居、朋友相处关系如何？答：问：如被依法实行社区矫正，你觉得周围的邻居和社区是否会有意见？答：问：如被依法实行社区矫正，你是否愿意担任保证人/监护人？你是否具备固定的住处和生活来源？答：问：根据社区矫正的有关规定，如被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、积极配合监管、帮教工作，按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。
你愿意配合司法所对其进行监管和帮教吗？答：问：你还有无补充？答：问：以上所说是否属实？答：被调查人核对意见：（以上笔录我已看过（已向我宣读过），与我说的相符。
）被调查人：时间：年月日调查人：记录人：附件D调查评估笔录（用于询问村干部或社区干部）调查评估笔录共页调查时间年月日时分至时分调查地点调查人姓名单位司法局司法所调查人姓名单位司法局司法所被调查人姓名性别出生年月身份证号码工作单位（职业、职务）联系电话与拟适用社区服刑人员是关系问：我们是司法局司法所的工作人员（出示证件），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受法院/监狱的委托，依法对是否适用社区矫正的情况对你进行调查，希望你如实反映，是否已听清楚？答：问：你认识吗？答：问：现在的居住地在哪里？目前和谁一起居住？答：问：家里有哪些人？（基本情况）答：问：目前从事什么工作？问：家庭经济条件怎么样？答：问：性格如何？答：问：身体状况如何？答：问：平时生活习惯如何，有无特殊爱好？答：问：社会交往情况如何?答：问：与家庭成员、邻居、亲戚朋友相处关系如何？答：问：目前有无固定生活来源或者有无他人、有关单位提供生活保障？答：问：以前在社区/村里的表现如何？是否有过其他违法违纪行为？答：问：此次犯罪的情况你是否清楚吗？答：问：如被实行社区矫正，你觉得周围邻居是否会对他有意见？答：问：根据社区矫正的有关规定，如被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。
你是否愿意协助司法所落实相关监管帮教措施？问：你还有无补充？答：问：以上所说是否属实？答：被调查人核对意见：（以上笔录我已看过（已向我宣读过），与我说的相符。
）被调查人：时间：年月日调查人：记录人：附件E调查评估笔录（用于询问被害人）调查评估笔录共页调查时间年月日时分至时分调查地点调查人姓名单位司法局司法所调查人姓名单位司法局司法所被调查人姓名性别出生年月身份证号码工作单位（职业、职务）家庭地址联系电话与拟适用社区服刑人员是关系问：我们是司法局司法所的工作人员（出示证件），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受法院/监狱的委托，依法对是否适用社区矫正的情况对你进行调查，希望你如实反映，是否已听清楚？答：问：请你谈谈当时案件的具体情况？（包括你的受害情况）答：问：事后是如何处理？有无对你进行赔偿/补偿？答：问：你现在身体状况如何？答：问：你现在有无工作？答：问：现在你和关系如何？答：问：现在法院/监狱拟对社区矫正，你对这件事是怎么看的？答：问：你还有无补充？答：问：以上所说是否属实？答：被调查人核对意见：（以上笔录我已看过（已向我宣读过），与我说的相符。
）被调查人：时间：年月日调查人：记录人：注1：如果被调查人是限制行为能力的人或无阅读能力的人，应当邀请其监护人或见证人，见证笔录的制作过程，并在笔录最后一页的空白处，规范签署“制作笔录时我在场，监护人（见证人）”。
注2：如果被调查人是聋哑人或不通晓汉语的少数民族人员，应当由专业的翻译人员帮助其核对笔录，并在笔录最后一页的空白处，规范签署“制作笔录时我在场，翻译人”。
附件F社区矫正监护人（保证人）承诺书司法所：我叫，身份证号码： ,户籍所在地：，目前居住地：，工作单位：，联系电话：。
我与被调查人（拟适用社区矫正人员）是关系，对他/她的日常工作生活比较了解，他/她涉嫌犯罪（参加社区矫正）的情况我清楚。
我自愿担任在社区矫正期间的监护人（保证人），并积极配合司法所做好以下工作：1、协助对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助；2、督促社区矫正人员按要求向司法所报告有关情况、参加学习及社区服务，自觉遵守国家法律和有关监督管理规定；3、定期向司法所反映社区矫正人员遵纪守法、学习、日常生活和工作等情况；4、发现社区矫正人员有违法犯罪或违反监督管理规定的行为，及时向司法所报告。
监护人（保证人）签名/捺指印：年月日附件3浙江省社区矫正调查评估表调查对象姓名：调查单位:填表日期:浙江省司法厅监制填表说明一、家庭和社会关系栏填写：调查对象的家庭成员情况，社会交往情况，主要社会关系，未成年对象情况（对家人的态度、父母是否离异、父母监护情况）等。
二、个性特点栏填写：调查对象的生理情况（健康状况、影响健康的突出问题）、性格类型（内向型、外向型、独立型、顺从型）、心理特征、爱好特长等。
三、一贯表现栏填写：调查对象工作或学习表现情况（单位、学校里的一贯表现），遵纪守法情况（是否受到治安处罚、学校记过处分或党纪处分等），是否有不良嗜好、行为恶习等。
四、犯罪情况和悔罪表现栏填写：调查对象的犯罪原因，主观恶性，是否有犯罪前科,认罪悔罪态度等。