XX
6每季度进行1次手卫生知识培训；考核不及格者进行强化培训。
评估改进效果
改进措施落实后，手卫生总洗手率从改进前%提高到%，改进前后比较见图6。
45%
%
32%
图6：改进效果检验
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了手卫生标准化流程和规范：
1、定期手卫生知识培训和检查手卫生落实情况；
2、推广快速手消毒剂应用；
质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
提高感染科医护人员洗手的依从性
问题陈述
2009年12月跟踪调查感染科医护人员手卫生执行情况，结果发现在接触病人前、接触病人后、接触病人物品后、摘掉手套后四项洗手指征的洗手率仅为%(其中接触病人前%、接触病人后%、接触病人物品后%、摘掉手套后%）。手卫生是预防和控制医院感染最有效、最经济的方法！因此提高医护人员洗手的依从性迫在眉睫。
3、限定每人每月最低手消毒剂用量。
如果项目作了分享的需写明在哪些部门推广应用。
遗留问题解决：
通过项目改进，本次已达项目目标，但与院感洗手规范要求洗手依从性达100%仍有很大差距，项目组成员认为，下一阶段重点提高手卫生措施执行，作为下一个PDCA改进内容。
资料保存
表单记录
改进前后手卫生落实情况检查表
会议记录
预期目标
到2009年底将感染科医护人员洗手依从性提高到50%以上。
项目负责人
林希
组员：赵燕君 邵辉 等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1原因分析：
项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响洗手依从性可能原因，并绘画鱼骨图。
图1：洗手依从性鱼骨图分析
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影响洗手依从性的X有水池数量少、热水器质量差
图3：配备手消设施
XX-XX
XX
3要求各首席使用量。
XX-XX
XX
4每月监督检查，并将结果公示，见图4；
图4：手卫生检查结果公示表
XX-XX
XX
5每月评选手卫生模范，并奖励，见图5，鼓励手卫生行为，改变卫生习惯
图5：评选手卫生模范
XX-XX
PPT文档
√
洗手指征不清等共10个，为进一步缩小X的范围，项目组采用投票法，确定主要原因，X1 水洗太麻烦，耗时间，影响工作、X2 医护人员意识淡薄、X3 洗手指征不清、X4 洗手无人监管。如下图：
图2：柱形图分析
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
XX-XX
XX
1推广快速手消毒剂的使用。
XX-XX
XX
2在办公室、病房、治疗车等位置广泛固定手消毒液以方便取用，节约时间，见图3；提供一次性擦手毛巾。