张明. 中枢神经系统磁共振波谱诊断学. 西安交通大学出版社.2015.
误诊病例1：男，45岁，间断性头痛伴左侧肢体麻木20天 。
影像诊断：非典型脑膜瘤 手术病理：转移性低分化
神经内分泌癌（G3） 胸部CT： 左肺上叶占位
误诊病例2：女，67岁，右侧肢体无力2月
术前影像诊断：高级别胶质瘤 手术病理1：脑转移性低分化腺癌
颅内常见肿瘤多模态MRI应用及误诊分析
陕西省核工业二一五医院 张华文
讲座背景
课题方向：多模态磁共振成像技术临床应用 基金类别：咸阳市科技攻关计划项目 课题名称：磁共振不同灌注成像在脑肿瘤术前诊断的应用 实施时间：2014年1月—2016年12月 病例总数：180例
影像/临床诊断 高级别胶质瘤 低级别胶质瘤
手术病理2：结肠低分化腺癌
误诊病例3：男，59岁，间断性头痛10余天。
影像诊断：转移瘤 手术病理：胶质母细胞瘤（ Ⅳ级）
误诊病例4：女，48岁，头晕伴四肢抽搐1周。
影像诊断：颅骨嗜酸性肉芽肿 手术病理：左顶部混合型脑膜瘤（Ⅰ级）
误诊病例5：男，36岁，间断性头痛3月。
影像诊断：毛细胞星形细胞瘤 术中冰冻：病灶为薄壁血管团 最终病理：血管母细胞瘤（交大一会诊）
横断面 3D/SWAN
40
23
1
24cm 416*320
横断面 ASL/SPIRAL 4632 10.5
3
24cm
512*8
横断面
GRE/EPI
1500 12.5
1
Байду номын сангаас
24cm
96*128
横断面 PROBE-SV 1500 144
8
24cm 320*256
横断面 PROBE-SI 1000 144
1
24cm 320*256
□ 钱银锋.中国医学影像技术.2003,19（2）:149. □ 张颖. 内蒙古医科大学学报. 2016，38（1）: 25.
动脉自旋标记技术（ASL）
使用反转脉冲序列标记体内动脉血，引起局部组织T1时间的改变， 用同层面标记的图像减去未标记的图像，得到灌注信息
优点：不需造影剂、扫描时间短、适用面广、应用方便 缺点：功能信息少（仅有CBF参数）、运动伪影敏感、像质量差 用于脑卒中、脑肿瘤的鉴别 脑肿瘤方面作用同DSC方法 文献报道对胶质瘤分级诊断阈值更高
SWI 低++ 低+ 低低+ 低± 低低低低低-
PWI 高++ 高+ 高+++ 高+ 高± 低+
等 低+ 低+ 等/低
MRS Cho↑↑ NAA↓ Cr↓ Cho↑ NAA↓ Cr± Cho↑ NAA- Cr↓Ala Cho↑NAA- Cr↓ Lip
Cho↑NAA↓ Cr± Cho↑NAA↓ Cr↓Lip Cho↓NAA↓Cr± mI Cho↑NAA↓ Cr↓Lip Cho-NAA-Cr- Lac Cho-NAA-Cr- Lip
病例16：男，37岁，间断性头晕1月
手术病理：非典型脑膜瘤（Ⅱ级）
Ala
表3 颅内常见肿瘤多模态MRI表现
影像/临床诊断 高级别胶质瘤 低级别胶质瘤
脑膜瘤 转移瘤 垂体瘤 淋巴瘤 神经鞘瘤 生殖细胞瘤 表皮样囊肿 海绵状血管瘤
病灶性质 实/囊实 囊/实/囊实 实性/囊实 实/囊实 实/囊实
实性 囊实性
误诊原因分析
1 过分依赖某种多模态技术 2 忽略了MRI技术层面因素 3 未抓住常规影像表现本质
4 肿瘤成分复杂，鉴别困难 5 病理证实的病例偏少 6 水平有限，经验不足
体会
1
MRI基本特征最重要
2
多模态序列作为参考
3
DWI简单实用价值高
4
波谱可能不靠谱
MRI技术 T1WI T2WI eDWI SWI ASL DSC
单体MRS 多体2DMRS
MRA MRV
表2 多模态MRI技术参数一览表
断面
序列方法
TR
TE
NEX
FOV
矩阵
横断面 FRFSE/ flair 1800 20
1
24cm 320*256
横断面 FSE/Propeller 9650 84
1
24cm 320*320
横断面
SE/EPI
3000 89.6
4
26cm 128*128
脑膜瘤 转移瘤 垂体瘤 淋巴瘤 神经鞘瘤 生殖细胞瘤 表皮样囊肿 海绵状血管瘤
其它
表1 多模态MRI技术应用情况统计
病例总数
DWI
SWI
ASL
DSC
MRS
MRA/MRV
21
25
21
18
15
12
5
17
15
11
10
8
8
2
35
21
18
15
11
10
5
38
23
18
18
15
9
7
15
5
0
0
0
0
2
8
7
5
5
3
3
0
9
7
病例4：女，80岁，咳嗽、咳痰1周，拟诊肺癌 手术病理：间变性星形细胞瘤（ Ⅲ级）
磁敏感加权成像（SWI）
利用组织间磁化率和磁敏感效应差异进行成像 易于显示磁敏感效应较强的物质（如静脉、出血、钙化） 应用于高血压微出血、弥漫性轴索损伤、早产儿脑内出血、
脑血管淀粉样变性、脑梗死出血转化等
显示脑肿瘤内出血、钙化以及增殖血管情况 胶质瘤内磁敏感信号（ITSS）较强，其次转移瘤 肿瘤病理级别越高，ITSS信号越丰富 部分肿瘤不出现ITSS信号
1 肿瘤起源各异、种类繁杂 2 影像学表现千变万化 3 常规影像价值有限
4 鉴别诊断很重要 5 手术方案 6 预后
患者，男，45岁，间断性头痛伴左侧肢体麻木20天。
定位：脑内or脑外? 定性：脑膜瘤、转移瘤、胶质瘤、淋巴瘤?
患者，男，36岁，间断性头痛3月。
囊性转移瘤？血管母细胞瘤? 毛细星形细胞瘤？ 怎样鉴别诊断？
动态磁敏感性对比剂增强（DSC）
利用外来标记物注入血液，研究组织的血流灌注情况 主要缩短组织T2*时间，用信号-时间曲线来表示 主要参数：脑血容量（rCBV）、和脑血流量（rCBF）
平均通过时间（rMTT）、达峰时间（rTTP） 应用于颅内各种疾病，特别是缺血性脑卒中 CBF图像直观显示肿瘤的灌注情况 不同肿瘤血流灌注差异较大 CBV有助于胶质瘤的分级 鉴别肿瘤复发和放射性损伤
13.9 3.9
1
26cm 320*192
层厚/层距
层数
6mm/0.6mm 20
6mm/0.6mm 20
6mm/0.6mm 260
2mm/-1mm 120
4mm/0mm
40
6mm/1mm
20
2mm/0mm
/
10mm/20mm /
1.4mm/-0.7mm 133
1.8mm/-0.9mm 393
临床工作中的问题
乳酸（Lac）、乳酸（Lac）、脂质（Lip）、肌醇（Mi）等 鉴别肿瘤和非肿瘤性病变，以及不同类型肿瘤的诊断 肿瘤的分级诊断及疗效评价有重要价值
□ 张明. 中枢神经系统磁共振波谱诊断学. 西安交通大学出版社.2015.
病例11：女，58岁，无明显症状。 影像诊断：小脑发育不良性神经节细胞瘤
Lac
□刘灿. 中国医学影像学杂志. 2012，19（12）:953.
□付功. 中国医学计算机成像杂志. 2013，19（2）:181.
病例8：女，50岁，面部抽搐1天。 手术病理：胶质母细胞瘤（ Ⅳ级）
病例9：男，59岁，阵发性头痛3天。 手术病理：胶质母细胞瘤（ Ⅳ级）
病例10：男，63岁，突发头晕伴左下肢无力 。
2
3
2
2
2
6
5
2
2
1
1
0
8
7
5
5
3
0
0
6
5
5
3
3
1
0
10
10
5
3
3
1
0
病理证实 11 13 14 13 9 5 4 3 3 3 8
MRI技术 T1WI T2WI eDWI SWI ASL DSC
单体MRS 多体2DMRS
MRA MRV
表2 多模态MRI技术参数一览表
断面
序列方法
TR
TE
NEX
FOV
病例12，女，56岁， 头痛1天。
Ala
手术病理：非典型脑膜瘤（Ⅱ级）
病例13：男，69岁，右下肢无力1月
Cho
结合胸部占位病变，影像诊断脑室转移瘤
病例14：女，39岁，右下肢无力1月。
Gly
手术病理：中枢神经细胞瘤（Ⅱ级）
影像诊断：脑转移瘤 支气管镜：右肺中分化腺癌
病例15，女，56岁， 失语伴右侧肢体无力1天
动态磁敏感性对比剂增强（dynamic susceptibility contrast，DSC） 动脉自旋标记技术（arterial spin labeling，ASL） 磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS） 血氧水平依赖成像（ blood oxygen level dependent，BOLD）
横断面 3D/TOF/SPGR 25
3.4
1
28cm 320*224
冠状面
3D/PC
13.9 3.9
1
26cm 320*192