神 经 梅 毒 的 临床表现
表现形式多样，易误诊
目 录
病 例 神经梅毒的定义 流行病学 梅毒及实验室检查 神经梅毒的临床表现
神经梅毒的诊断标准
神经梅毒的治疗
诊断标准
根据美国疾病控制预防中心的梅毒诊断标准： (1)处于梅毒的任何时期； (2)脑脊液VDRL试验阳性。
疑似神经梅毒包括： (1)处于梅毒的任何时期； (2)脑脊液VDRL试验阴性； (3)脑脊液蛋白定量检测异常或白细胞数升高，并排除了其他已知的 可以造成上述异常的疾病； (4)临床症状或体征与神经梅毒相关，并除外了其他引起这些临床异常 的疾病。
病 例
2017.11.03 头颅MRI+MRA：1.多发腔隙性脑梗塞 2.脑萎缩， 脑白质病变 3.MRA未见明显异常 脑脊液RPR:+,滴度1：8 追溯病史：患者近2月内曾出现过行为异常
更正诊断：神经梅毒 治疗：头孢曲松 2g qd+青霉素80万单位 q8h 嘱患者院外继续治疗
*8天
目 录
病 例
非梅毒螺旋体抗原血清验
RPR/TRUST试验
• 结果报告： 1．定性试验： （1）阳性：出现1＋～4＋强度的凝集反应。 （2）阴性：不产生凝集反应。 2．定量试验： 滴度：出现凝集反应的血清最高稀释倍数。
梅毒实验室诊断 梅毒螺旋体抗原血清试验
梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）/血球凝集试验（TPHA） /酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）
神经梅毒的定义及流行病学
梅毒及实验室检查 神经梅毒的临床表现 神经梅毒的诊断标准
神经梅毒的治疗
神 经梅毒定 义
定义
神经梅毒(Neurosyphilis)是指由苍白密螺旋体(treponema pallidum，TP)感染 所致的中枢神经系统疾病，过去被认为是梅毒(syphilis)的晚期表现，现在已被 证实可发生于梅毒的各个阶段。
流 行 病 学
定义
In China, the total number of newly reported syphilis cases was 444,952 (34 per 100,000 persons) in 2013. in China, where the total reported incidence of neurosyphilis and tertiary syphilis also increased,from 0.02 cases per 100,000 persons in 2000 to 0.26 cases per 100,000 persons in 2013.
最 后
谢谢大家 ！
Ⅳ.合并HIV
附
神经梅毒足量规律治疗后需随访3年或更长， 每6个月进行一次血清学检查和CSF检查，其 中 CSF细胞计数是判断疗效的敏感指标㈨。谭燕 等㈣ 对41例正规祛梅治疗的神经梅毒患者随访3年， 发 现青霉素治疗的患者在1年内病情加重的概率 高， 但重复治疗后远期预后较好，患者CSF中蛋白 含量与病情加重和预后有关，蛋白含量越高 预后越差。 谭燕，王丽娟，张玉虎，等．神经梅毒脑脊 液蛋白含量与3年远期预后相关研究[J]．中华 神经医学杂志，2013，12(2)：183—
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病 例 神经梅毒的定义 流行病学
梅毒及实验室检查
神经梅毒的临床表现 神经梅毒的诊断标准 神经梅毒的治疗
梅毒的分期及损害
一期
损害 硬下疳
二期
三期
先天梅毒
多器官损伤； 脏器畸形； 致死 —— 终身 差
皮肤粘膜损害 皮肤粘膜损害； 淋巴结肿 神经、血管等多 器官损伤； 致死 强 ～ 8周 好 弱 ～20年 差
Late Neurosyphilis and Tertiary Syphilis in Guangdong Province, China: Results from CrosssectionalStudy ，24 March 2017
Ⅳ.合并HIV
展 望
1.减少误诊 2.正规治疗
Ⅳ.合并HIV
神 经 梅 毒 临床表 现 脑脊膜 炎症 脑脊膜 脑脊膜血管 皮质神经元丧失 胶质细胞增生 小A炎性阻塞 颅神经变性 CSF循环障碍 后索\后根 变性萎缩
大脑
脊髓
炎症
炎症
脑/脊髓梗塞
麻痹性痴呆
脊髓痨
神 经 梅 毒 临床表 现 脑脊膜 炎症 脑脊膜 脑脊膜血 管 小A炎性阻塞 颅神经变性 CSF循环障 碍
传染性 持续时间 治愈效果
强 ～ 4周 好
梅毒实验室诊断
病原学检 测方法
暗视野显微镜检查
镀银染色检查 非梅毒螺旋体抗原血清试验 TRUST RPR VDRL 梅毒螺旋体抗原血清试验
梅毒实验室 诊断
血清学检 测方法 其他检测 方法
TPPA TPHA TP-ELISA
梅毒Ig、TRUST、VDRL是检测梅毒的非特异性抗体即血清中的反应素(抗脂质 抗体)，三种方法大同小异，适合用于初筛实验。而TPPA、TPHA还有就是ELISA 检测的是特异性抗体，初筛阳性的再用这几种方法之一确认。
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病 例
神经梅毒的定义 流行病学 梅毒及实验室检查
神经梅毒的临床表现
神经梅毒的诊断标准 神经梅毒的治疗
非梅毒螺旋体抗原血清验
快速血浆反应素（RPR）/甲苯胺红不加热试验(TRUST）
• 基本原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主会产生抗 类脂抗原的抗体（反应素），在抗原中加入活性炭 颗粒，与待检血清（浆）中的反应素结合，形成肉 眼可见的黑色絮状物，从而检测梅毒患者血中的抗 类脂抗原的抗体。
梅毒实验室诊断
VDRL试验具有高度的特异性，但其敏感性低，即使患者 有神经梅毒，试验结果也可能是阴性的。） 2008年欧洲制定了新的梅毒治疗指南 梅毒血清学阳性的患者具有以下情况时应行腰椎穿刺证 实或排除神经梅毒： Ⅰ.可能由神经梅毒引起的神经系统症状 Ⅱ.可能由眼梅毒诱发的眼部症状*; Ⅲ.可能由梅毒性耳炎产生的耳科学症状* Ⅳ.合并HIV感染，尤其是当CD4计数<350/?L，和 /或血 清RPR滴度>1:32时**。 说明：* 对临床上缺乏其他的神经系统症状的梅毒患者 ，只要给予了神经梅毒治疗方案(如静脉注射青霉素)，并 不是必须进行腰椎穿刺。 .对晚期潜伏梅毒、不知具体病程的梅毒以及治疗失败的 梅毒，可以做腰椎穿刺但并不是必须的。
在HIV感染者中，脑脊液白细胞计数通常是升高的(WBC>5／¨1)，提高临界值 (WBC>20／txl)将有助于提高神经梅毒诊断的特异性。
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神经梅毒的定义 流行病学
梅毒及实验室检查 神经梅毒的临床表现 神经梅毒的诊断标准
神经梅毒的治疗
神 经 梅 毒 的 治 疗
神经梅毒推荐治疗方案： 水剂青霉素G1 800万～2 400万u ivgtt；*14d 或普鲁卡因青霉素G，240万U qd im，同时口服丙磺舒（0.5 q6h）*14d +继以苄星青霉素G240万u，每周1次肌内注射，共3次。 替代方案：头孢曲松2 g，qd ivgtt； 青霉素过者：多西环素100 mg bid *30 d；或盐酸四环素500 mg，q6h*30 d。
神 经 梅 毒 的 特 点
1.可发生于梅毒的各个时期：初期就可以累及到脑脊膜。 2. “神经浸润”：临床症状之前，就可以在其脑脊液中检测到梅毒螺旋体o“，通常情况下，脑脊 液中的梅毒螺旋体会被机体清除，人们通常不会意识到曾经发生过“神经浸润”。但是某些特殊 情况，如同时合并HIV感染，机体无法彻底清除脑脊液中的梅毒螺旋体时，脑膜炎、听力减退、 葡萄膜炎等症 状会在梅毒感染后几周或脑脊液PRP:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月内曾出现过行为异常 几个月陆续发生旧J。脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至 在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。 神经梅 毒早期主要影响脑脊膜、脑脊液、脑和脊髓的血管，晚期主要 影响脑和脊髓的实质，只有出现神经梅毒晚期的临床表现才 应该诊断为3期梅毒。
脊髓痨
神经梅毒临 床表 现
还有：
帕金森综合征 舞蹈症 皮质基底节变性 海绵窦综合征 进行性核上性麻痹 肌阵挛 肌张力障碍………
神经梅毒临 床表 现
1.56岁男性 2.主诉：左下肢麻木 乏力伴肌肉震颤3天 3.实验室检查：血清RPR (-),TPPA（+），HIV（-）
Diversity in clinical manifestations and imaging features of neurosyphilis: obstacles to the diagnosis and treatment (report of 3 cases) Hui liu,2017.12
神 经 梅 毒
经正规治疗： 27.1%
Trend of misdiagnosis of tertiary syphilis in Guangdong, China, 2009–2014.
Trend of population level diagnosis rate of neurosyphilis and all tertiary syphilis in Guangdong,Chia, 2009–2014. 经正规治疗：27.1%（2009） 24.9%（2014）
病 例
入院后辅检： 2017.11.01 ： 血常规：WBC 7.61*10^9/L,ANC：73.7%，Hb：107g/L，PLT：306 *10^9/L 糖化血红蛋白：11，3% 血清梅毒试验 TRUST:+;滴度：1：256 梅毒螺旋体特异性抗体 ：36.73COI； 2017.11.02 脑脊液常规：颜色：无色，清；中性粒细胞9%，淋巴细胞 91%，红细胞 未 见，白细胞 32 *10^6/L，潘氏试验：+ 脑脊液生化：糖 7.62mmol/L，氯 124.2mmol/L，蛋白710mg/L； 脑脊液涂片：未找到真菌与细菌 脑脊液培养：培养2日无细菌生长