规范性原则
护理文书中各种文书、表格的设置，大 多有通用格式，其项目及书写方式都有 一定的规范，都是护理科学性的体现。 每个护理诊断都有其特定的诊断依据和 相关因素，是严密的科学体系，书写时 必须合乎规范，才能使沟通顺利进行； 如果随心所欲、各行其是，必然影响沟 通，造成不良后果。

清晰性原则

伦理性原则

护理论文，涉及具体的病人或志愿者， 交流发表时要注意保护病人和研究对象 的隐私，不要损坏他们的声誉。
实用性原则
护理书面语言是以使用为目的 解决预防疾病、治疗疾病、护理病
人和增进人类健康中的实际问题。 护理书面语言沟通的文本：交班报 告、护理病历、护理论文、护理管 理用文等。

2、评价作用
各种护理文件及护理学术论文等书面材 料，可以集中反映护士的专业能力和专 业水平。 是考核评价护理人员的基本依据，如护 理人员晋升职称。 同时也是评价医院服务质量和管理水平 的依据。

3、教育作用
护理病历、记录等专业文书及学术论文等资 料，作为护士无声语言沟通的“产品”，对 于护校学生和青年护士来说，是最好的、最 生动的学习资料，从中可以学到许多在课堂 上学不到的实践经验。 护理教育，特别是护理临床专业课程的教学， 都可以源源不断地从护理病历、记录等护理 文件和护理学术论文中获得最新鲜、最生动 的教学实例，从而可以大大丰富教学内容。
二、护理书面语言沟通的原则

鉴于无声言语沟通在护理专业工作中的 特殊作用，医护人员在进行这种沟通时， 必须遵循以下原则：
护理无声语言沟通的原则



准确性原则 规范性原则 清晰性原则 简洁性原则 伦理性原则 实用性原则
准确性原则
护理文书的书写、记录等都必须做到真实可 靠、准确无误 应排除任何没有根据的主观推测和个人偏见 必须严格按实际进行和完成时间、情况如实 填写，而不能机械性地照护理计划中预先设 定的时间和项目填写。 测量体温---不能凭想当然，“大概总没问 题，”就乱记一个正常值算数。 准确无误、实事求是也是医护人员最基本的 科学素质，应努力做到。

书面沟通的文字表达应该力求清晰 清晰的文章是读者正确领会作者的观点、 思想、含义的前提。 护理文书的书写要做到字迹清楚，字体 端正，表格整洁，没有涂改。
简洁性原则
书写文字要精炼 文章要言简意赅、重点突出。 护理记录尽量使用医学术语和公认的缩 写，删减掉琐碎的、没有实际意义的文 字。
二、书面语言沟通的应用
(3)护理观察记录单
需要严密观察的病人：危重、大手
术后、抢救，特殊治疗的病人。须 做好书面记录。 要求反映病情的原始资料，为诊断、 治疗和护理提供依据。以便全面掌 握病情，观察治疗和抢救效果。
二、书面语言沟通的应用
(4)交班报告 值班护士对病区情况和病人病情动态变 化的记录和交班内容。 向下一班交代的内容：病人流动情况， 重点观察对象的病情变化情况以及医疗 护理的效果。 要求：准确、完整、连贯、重点突出、 没有涂改。
护理书面语言沟通
王冲
护理书面语言

一般的基础性书面语言沟通（读和写） 在小学、初中和中专的语文课中已有较 充分的教学和训练，这里不再重复。本 单元所说的无声语言沟通，主要是无声 语言在护理专业工作中的应用。
一、护理无声语言沟通的特点和作用 书面语言沟通的信息载体是文字、符号、图 画等。 可以书面保存或电脑存储，因此可以不受时 间、空间的限制，不会因人际直接接触的终 止而中断或消失。 书面语言沟通信息的发出者是写作人，接收 者是阅读人。 阅读和写作是无声语言沟通的两种主要行为 在护理专业工作中，书面语言沟通具有不可 取代的重要作用

1、交流作用
这是书面语言最本质的主体作用。 例如：护士通过护理病历、护理记录等护理文件的 书写（无声语言），可以为不同班次的护士及其他 医务人员提供有关患者的基本资料，使大家都能不 受时间限制地阅读了解患者的情况和需要，从而保 持医疗护理工作的连续性和完整性，协调配合地完 成健康服务的任务。 护士还要通过阅读医生书写的病历和病程记录等医 疗文件，以全面掌握患者情况、执行医嘱并做好整 体护理。至于护理学术论文、总结、卫生宣传文章 等书面资料，可以在更大范围和更长时间内交流沟 通。
二、书面语言沟通的应用
(5)护理病历： 构成护理病历的内容： 病人的健康资料、护理诊断、护理目标、 护理措施、护理记录和效果评价、出院 小结和出院指导，均应有书面记录。 反映出护理程序的各个环节，记载对病 人心身护理的全过程。
二、书面语言沟通的应用
(6)护理论文 是以说明和议论为主要表达方式 以科学的理论为指导 经过科研设计，实验，观察，取得第一 手的资料。 归纳分析，统计学处理。就完成了护理 论文。

4、积累资料

护理病历、记录等护理文书为护 理学术研究提供了最基本的临床资 料积累，是创新性护理研究的基础。
5、司法作用
例如护理记录等，可以作为司法的
证明文件。特别是出现医疗事故和 纠纷时，护理记录等原始资料便是 法庭认可的客观证据。
6、统计作用
护理文书可为流行病学调查及其他
医疗卫生统计和护理统计提供必要 的数据资料。
二、书面语言沟通的应用
常用书面沟通的护理文件
(1)体温单 记录体温、脉搏、呼吸和血 压等情况。填写完整、页面整齐、记录 准确、没有涂改 (2)医嘱单 是医生根据病人病情都需要，拟定的治疗、 检查计划的书面嘱托，由医护人员共同 执行。是诊断治疗方案的记录。也是处 理医疗纠纷的凭证。 要求认真填写，没有涂改，签全名。
护理书面语言沟通的训练
勤读
阅读写作知识，提高写作能 力。做到观察得法，处理得当、记 录得体。 勤写 从实践中获得写作能力，护 生应从写好规范汉字开始，标点符 号的使用。书写卫生宣教短文，循 序渐进的练习。用术语描写病情， 书写护词汇和 术语的积累。注意文字，语言，符合科 学化、规范化，做到语义准确，语法规 范，词能达意。 勤思考 护理记录、交班报告、护理病 历是对病人情况全面准确的认识后，从 复杂的临床症状和体征中，找出本质问 题，做出正确的护理诊断，确定护理目 标。制定出合理实用的护理计划。 不能将病人的主诉和临床表现简单的复 制。