室内质控和室间质评的管理制度（暂行）
根据北京创人民满意医院考核标准，为了进一步加强室内质控的管理特制定本项。

参加卫生部和北京市所有质评项目。

一、室内质控的管理
1．有项目必须有室内质控。

2．有室内质控结果必须有原始手工记录，并保持完整；
3．手工原始记录内容有：日期，项目，测定值，测定人签字，失控记录。

4．原始记录必须有组长审核签字。

组长休息或外出，可由组长委派负责卫生部或北京市质控的质控员签字。

如组内无质控员，组长可委派具有主管医师或主管技师以上职称的人员做审核并签字。

5．设定室内质控审核记录本。

内容包括：本次质控是否大于或等于均值加减两个SD，是否存在系统误差或偶然误差。

各个仪器间的偏差（必要时，特别在维修保养后，要用新鲜血清做比对）是否在可接受的范围内。

6．所有室内质控结果必须通过双向通讯的方式自动传输/或手工输入到LIS系统。

7．室内质控月报表上缴科主任签字。

8．室内质控月报表分析包括：（1）是否有失控，失控分析和处理结果；（2）是否有系统偏差；（3）累加均值是否有改变；（4）方差和变异系数是否有改变。

二、室间质评的管理
1．根据卫生部和北京市临检中心的要求做好室间质评的各项工作和数据汇报。

2．每年室间质评项目由专业组上报。

3．参加卫生部和北京市所有质评项目。

4．无室间质评项目与其他医院做比对。

比对原则根据各检测项目特点进行。

5．未参加卫生部和北京市室间质评的专业组，根据本科的规定，每季度进行一次室间比对。

并完成比对分析报告。

比对分析报告内容包括：（1）比对项目和校准仪器，（2）比对日期，（3）比对材料，（4）操作者，（5）比对结果分析（相关，相对偏倚），（6）处理结果，（7）主任意见和签字。

6．对于复杂和疑难的质控项目可在本科范围内进行讨论。

实验数据如实上报。

不与外院实验室比对结果，也不根据上次室间质评的均数修改实验数据。

7．上报结果前，结果汇总，由科主任签字后上报。

8．质评结果返回后，质控员做结果分析。

分析内容包括：（1）本次是否有不合格项目，不合格原因分析，失控处理结果；（2）与本年度或上一年度比较，质评结果是否有改进。

9．主任在质评结果回报表上签字。

2006年10月10日。