为了及早发现2型糖尿病患者的血脂 异常，在确诊2型糖尿病的同时均应检测患 者的空腹血脂谱，包括甘油三酯（TG）、 总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C），根据基线血脂水平制定相应 的监测策略：
1.对于血脂位于正常范围内的患者， 如果无其他心血管风险，在2型糖尿病治疗 过程中每年至少进行1次血脂谱的检测；
药物治疗的目标与选择 由于血脂异常通常没有明显症状，往 往通过体检或发生了心脑血管事件后才得 以发现，因而及早发现2型糖尿病患者合并 血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉 粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡 率。因此在监测的同时，需要给予相应的 药物治疗。 首要治疗目标 降低LDL-C是药物治疗的首要目
LDL-C ＜1.8
non-HDL-C ＜2.6
注：non-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇；*危险因素：年龄（男性≥40
岁或绝经期后女性）、吸烟、高血压、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、HDL-C ＜1.04mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。
36
2018.10 No.29
若他汀治疗前TG＞5.6mmol/L， 服用降TG药物（如贝特类或高 纯度鱼油）以减少发生急性胰 腺炎的风险
附图 2型糖尿病合并血脂异常患者血脂管理流程
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
诊疗康 复
使用中等强度他汀。对于无动脉粥样硬 化性心血管疾病，且不合并其他心血管 危险因素的2型糖尿病患者，如果LDLC≥2.6mmol/L，也应在生活方式干预的基 础上使用中等强度他汀类药物。若出现他 汀类药物不耐受情况，可换用另一种他汀 类药物、减低剂量或给药频次或加用非 他汀类的降LDL-C药物依折麦布。若血 脂未达预期目标，则在强化生活方式干 预的同时，合用胆固醇吸收抑制剂（如 依折麦布）或PCSK9抑制剂（一类新型 降脂药物）。
提高患者治疗依从性 2型糖尿病患者往往需要长期降胆固 醇治疗，而患者不依从用药占据治疗失 败的30%～50%，并导致各种不良后果， 包括增加住院率和医疗费用等。因此， 在2型糖尿病患者就诊时应评估其生活方 式干预及药物治疗的依从性，发现其可 能存在的问题或不良反应，并将血脂水 平及控制目标等信息持续向患者反馈。 必要时组建多学科治疗团队，包括内分 泌代谢病科医生、心血管病科医生、脑 血管病科医生、营养专家、运动医学专 家、护师、药剂师等，以帮助患者解决 依从性问题。
此外，中国患者对于高强度他汀类药 物治疗的耐受性也较差，发生肝毒性、肌 肉毒性的风险明显高于欧美患者。基于疗 效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度 他汀类药物治疗适合我国多数2型糖尿病 合并血脂异常患者，推荐临床选择效价比 高的中等强度他汀，如辛伐他汀、匹伐他 汀、阿托伐他汀等。
对于极高危的2型糖尿病患者，除非 存在禁忌证，否则无论其基线LDL-C水 平如何，均应在生活方式干预的基础上
血脂未达标的大多数患者应接受中等强度的他汀类药物治疗（若他汀 治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯 度鱼油）
若他汀类药物不耐受
LDL-C未达到预期目标
换用另一种他汀类药物、减低他 汀剂量或给药频次、或小剂量他 汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦 布或PCSK9抑制剂
生活方式进一步强化调整，中等 强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂 （如依折麦布）或PCSK9抑制剂
2型糖尿病合并血脂异常患者
心血管风险 临床疾患和（或） 主要目标
次要目标
其他目标
程度
危险因素
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） Nhomakorabea高危
2型糖尿病合并血脂 LDL-C
异常
＜2.6
non-HDL-C TG＜1.7
＜3.4
极高危
2型糖尿病合并血脂 异常，并具有以下一 种情况： 1.含有1项或以上危险 因素* 2.动脉粥样硬化性心 血管疾病
其他治疗目标 高TG血症可引发急性胰腺炎，当 患者TG＞5.6mmol/L时，可在生活方式 干预的基础上首选降TG药物治疗（如贝 特类或高纯度鱼油），以减少急性胰腺 炎的发生风险。经过中等强度的他汀类 药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇仍不 达标者，特别是TG≥2.3mmol/L时，可 在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药 物。而胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制 剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C 不能达标时的联合用药。 长期维持治疗 2型糖尿病血脂异常患者的调脂治 疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。 已有证据表明，长期调脂治疗可给患者
附表 2型糖尿病患者的心血管风险分层及血脂管理目标
标。在LDL-C达标的前提下，还需考虑 安全性、耐受性和治疗费用。对于绝大 多数2型糖尿病患者，中等强度他汀类药 物（可使LDL-C水平降低30%～50%） 是可选的降胆固醇药物。研究表明，中 国居民的平均LDL-C为2.68mmol/L，明 显低于欧美国家。因此，大多数中国患 者经过中等强度他汀类药物治疗即可使 LDL-C达标。
2.伴有多重心血管风险因素（男性 ≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早 发缺血性心血管病家族史等），则在诊断2 型糖尿病后每3个月监测血脂谱1次；
3.对于合并血脂谱异常的2型糖尿病患 者，则在起始生活方式干预和药物治疗， 以及药物剂量调整期间每4～12周监测1次 血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次 血脂谱。
诊疗康 复
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
2型糖尿病合并血脂异常患者的管理
文/ 魏伊函 蒋升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任医师）
2型糖尿病是危害人类健康的主要疾病 之一，同时也是动脉粥样硬化性心血管疾 病的独立危险因素，血脂异常的发生率明 显高于非糖尿病患者。英国前瞻性糖尿病 研究（UKPDS）的结果显示，血脂异常是 2型糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌 梗死的首要危险因素。我国2型糖尿病患者 合并血脂异常的比例高，治疗率以及达标 率却较低，因此，临床加强对2型糖尿病患 者的血脂管理意义重大。
带来更大的获益。由于炎症和不稳定状 态会持续一段时间，如2型糖尿病患者发 生了急性冠状动脉综合征（ACS）事件 后，他汀类药物强化治疗应至少坚持2 年，此后用有效剂量长期治疗。而在治 疗期间，需对2型糖尿病患者加强健康教 育与管理，强调血脂异常的危害、达标 及长期治疗的获益等，提高患者长期治 疗依从性。