5
30
53
2
11 60 107
6
67 342 636
48
评估结果表达
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
不合格
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
评审结果
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级
B级
A级
其中：48条核心条目
C级
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪
• 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，
如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程
追踪实例（一）急性心肌梗死
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的 监测与追踪评价。
标准分布
章 第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续
改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节条
6
31
833款 核心条款（源自）33438
5
10 25
26
4
27 163 379
27
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
举例
1．3．1．1
将对口支援县医院 和乡镇卫生院（以 下简称受援医院） 及支援社区卫生服 务工作纳入院长目 标责任制与医院年 度工作计划，有实 施方案，专人负责 。（★）
• 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、
储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药 物反应监测等
追踪方法学的目标
• 评估组织系统，而非单一部门 • 评估医院内的团队协作 • 深入一线工作人员，了解每一天一线
人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
追踪方法学
在医院评审中的应用
三级综合医院评审标准
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测
指标。
• 第一章至第六章共67节342条636款标准
，用于对三级综合医院实地评审，并作为医 院自我评价与改进之用；在本说明的各章节 中带“★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
3.放射影像部门 患者身份核实
患者状况及危象
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势
生化检查、档案 结果的报告
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
对照实际标准规范
• 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题
• 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
关文件
• 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能
力及资格
追踪访查工具
• 追踪主线及要点 • 追踪地图 • 追踪检查表 • 追踪资料收集表 • 改进建议汇总表
追踪主线及要点
检查方法
1 追踪检查法 2 逐项核查 3 文档审查 4 数据分析 5 人员访谈 6 明查与暗访
追踪方法学介绍
• 追踪法（Tracer）的概念-2004年始于JCAHO • 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行
专项理论研究与试点评估
• 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了
解医院的服务品质
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
病危告知、同意 卫教、感控
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
• • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
数据应用 Data Use
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、 学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行 实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院 水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重 点专科建设取得显著成效。
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
2.急诊室：分诊
入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU
• 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或
者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机 构对患者安全和质量操作标准的遵从性
追踪方法学的操作
• 追踪患者、专项管理系统，而非部门 • 员工参与为主 • 以开放式问题发问 • 了解制度、流程、与实际操作过程 • 确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致程度
【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和
具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，
在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指 导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。