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护理查房眩晕 ###

中医护理查房查房日期:主查人:黄宇红主持人:陈静内容:1床参加者:一、病历资料1、基本资料:1床包文德男82岁于2012-4-18日入院发病节气谷雨前中医诊断:眩晕病——风阳上扰症西医诊断:1.高血压病3级2.肺炎2、现病史:患者发现血压升高10余年,最高血压达220/130mmHg,偶有头晕,头胀发作,平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。

近来血压控制不稳定,并伴有发热、咳嗽、咳痰,为进一步诊治于4月18日收入我科进一步诊治。

患者有鼻出血史及青霉素皮试阳性。

患者发病以来,精神一般,胃纳一般、仍有咳嗽咳痰,痰为白粘痰,量较少;偶有头晕,头胀发作。

夜眠欠佳、大便不畅、小便正常,刻下:眩晕耳鸣,头痛且胀,面色潮红,急躁易怒,少寐多梦。

今下午14:00 T:HR:次/分R:次/分BP :mmHg3、辅助检查:(4-18)肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲状腺功能基本正常;血常规:WBC7.35×10^9/L,N73.9%,RBC3.89×10^12/L,HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖:6.96mmol/L;BNP431pg/ml。

(4-19)心超:左房、左室扩大,左室壁增厚,室壁收缩活动减弱,二尖瓣、主动脉瓣见中度反流,二尖瓣VE<V A;胸部CT:两肺炎症,两侧少量胸腔积液,右下肺大泡;心电图:窦性心律,偶发房性早搏,T波改变;24小时动态血压:最高149MMHG,最低107MMHG,血压昼夜节律性消失;HOLTER:窦性心律,房性早搏,短阵房性心动过速,房室连接处早搏,多形性室性早搏,T 波改变;头颅MRI:两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶;两侧上颌窦、碟窦和左侧筛窦炎症,两侧中耳乳突腔内少量积液。

4、治疗原则:中西医结合内科常规,测血压,避风寒,慎起居,调饮食,畅情志;中药治宜平肝潜阳,滋养肝肾,养阴润肺,化痰止咳;控制血压(氨氯地平);抗感染(氨曲南);化痰(氨溴索);平喘(多索茶碱);二、护理体检:T:HR:次/分R:次/分BP:mmHg神志清楚,发育正常,体型偏胖,自主体位,查体合作,对答切题。

面颊潮红,舌红苔少,脉弦。

全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑,全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅大小正常无畸形,毛发分布均匀。

双眼睑无浮肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径0.25cm,鼻中隔居中,无鼻翼煽动,鼻窦旁无压痛。

颈软,气管居中,颈静脉无怒张。

胸前区无异常隆起,未见抬举样搏动,心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm,心尖搏动不弥散,未触及震颤,未及心包摩擦感,心界未扩大,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未心脏听诊区:二尖瓣听诊区:左锁骨中线第五肋间三尖瓣听诊区:胸骨下端近剑突主动脉瓣第一听诊区:胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第二肋间中医辨证依据:患者肝阳上亢,上冒清空,故头晕头痛,劳则伤肾,怒则伤肝,故头晕加重,阳升则面部潮红,肝旺则急躁易怒,肝火扰动心神,故少寐多梦,舌脉亦为肝阳上亢之象,四诊和参,当辨为眩晕病之风阳上扰证。

二、现有的护理问题➢舒适的改变:头晕-与高血压有关➢知识缺乏:缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识,缺乏自我监测血压的知识➢焦虑:与高血压使躯体不适以及血压控制不满意有关➢睡眠形态紊乱:与环境改变有关➢便秘:与卧床休息,活动量减少有关三、护理措施及理论➢给病人创造安静舒适的休养环境,避免环境刺激加重头痛。

➢指导病人休息和饮食,血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。

➢协助病人满足生活需要。

➢改变体位时要缓慢,从卧位至站立前先坐一会儿。

➢监测血压,发现血压变化,立即同医生联系,及时给予治疗。

➢指导病人合理用药,做好自我检测,配合治疗。

四、潜在的护理问题➢有外伤的危险:与血压增高致头晕和视力模糊,或降压药致低血压有关。

➢潜在并发症:高血压急症、脑血管病、心力衰竭和肾功能衰竭五、中医辨证施护1、护理原则:补虚泻实,调整阴阳。

急者用息风潜阳、清火化痰祛瘀等法,缓者多用补养气血、滋肾养肝、健脾和胃等法。

同时注意中风先兆。

2、辩证施护加强情志护理,患者常因情绪激动而诱发眩晕,忧郁恼怒,则肝阳化火,风阳上扰清窍,而头晕目眩加重,应做好说服解释工作,使患者注意克制情志变化,勿急勿燥,心情舒畅,肝气条达。

并努力创造幽雅和谐的养病环境,使其心情舒畅。

➢饮食以清淡为主,低盐素食为佳,可多食用山楂、淡菜、紫菜、芹菜、海蜇、荸荠,香菇等,忌食肥甘厚味,动物肝脏,公鸡、猪头肉等动风之品,禁食辛辣、油腻、戒烟酒及辛辣助火刺激食物,以免引动肝风,上扰清空。

⏹食疗方:a鲜芹菜汁 b降压茶 c海带决明子煎茶 d清蒸甲鱼➢针刺风池、太冲、合谷或肝俞、肾俞、三阴交等穴位,可以缓解眩晕。

➢眩晕严重时,不能起床活动,需卧床休息,做好基础护理。

当眩晕缓解后,还需休息一段时间,起坐动作不宜太快,少作旋转、弯腰动作,行走时可用拐杖扶持。

怕光线刺激的患者可戴太阳镜,以减少眩晕发作。

➢保持大便通畅,必要时可给予缓泻剂。

➢严密观察病情变化,定时测量血压,加强巡视,如发现有唇舌发麻,肢体麻木,持物不稳,口舌歪斜,语言不利等中风先兆,应立即报告医生进行处理。

六、目前效果评价患者高血压控制在合适的范围,头痛减轻;无意外发生;能自我调整情绪,能增进保健知识,坚持合理用药;无并发症的发生。

七、健康教育1、控制体重与减肥:提倡合理膳食控制体重,多去两斤肉,多长两年寿。

饮食要合理,以清淡少脂为原则,多吃新鲜的蔬菜和瓜果,适当多吃禽蛋白质高的食物如:鱼、虾,主食以粗粮为主,7-8分饱为好,少吃甜食。

2、膳食限盐:人均限盐量6克/日。

每天所吃食物本身就含在2-3克盐,因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。

减盐窍门:①人工制作的食品含盐量较多,应尽量少吃;提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。

②菜熟九成再放盐,利于控制别太咸。

③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。

④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。

3、做到不吸烟,不饮或少饮酒与咖啡。

因烟、酒中的有害成分可造成心脏、血管损伤,使血压不易下降。

4、增加及保持适量有氧运动:学会一种适合自己的有氧运动方法:散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞,跳绳、爬山、踢踢毽,形式自便。

,通常掌握:倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。

5、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素,尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠,保持宽松、宁静、愉快的心情。

病情稳定转恢复期后,以看花解闷、听曲消愁的方法调节情志,鼓励适当参加娱乐活动(如打扑克、听音乐、讲趣闻及散步等),使心情舒畅,肝气条达。

6、应该在医生的指导下服用降压药,做好自我检测。

7、出现头晕头疼,恶心呕吐,心悸、胸闷、心前区疼痛,视物模糊,四肢发麻等症状时,应及时去医院就诊。

八、护士长提问:1、何谓眩晕症:(卢江虹)因凤阳上扰、痰瘀内阻,使脑窍失养,脑髓不充所致。

以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。

眩晕有哪些辩证:肝阳上亢肝阳化风肝肾阴虚肾阳亏虚痰湿壅盛2、肝阳上亢(夏小燕)1)、症状:头痛头胀,或见眩晕,急躁易怒,面红目赤、口干口苦而燥,尿黄便结。

舌质红,苔薄黄,脉弦数有力。

2)、施护(1)病室宜光线偏暗、凉爽、通风。

消除患者急躁、紧张情绪,避免诱发因素。

保证充足睡眠。

(2)注意休息,头痛时可采取头高卧位或平卧位。

定时测量血压,观察病情变化。

3、眩晕饮食指导:(简苏丹)肝阳上亢证:饮食宜偏凉,平时可用炒决明子或菊花煎汤代茶饮。

肝阳化风证:饮食宜清淡,可食鲜芹菜汁、山楂、鱼类、瓜果、蔬菜及适量粗粮。

肝肾阴虚证:饮食宜选平肝熄火、滋肾养阴作用之食物,戒烟、酒。

可配用党参粥、薏米粥、莲子红枣粥。

肾阳亏虚证:可常食用黑芝麻、胡桃肉等有滋补肾阳作用的食物。

痰湿壅盛证:饮食宜选化痰之品,忌油腻、肥甘、生冷食物。

4眩晕症的舌脉特征:(沈烨红)发作期舌苔白腻或黄腻,缓解期苔薄白,舌质红或有瘀点、瘀斑;脉象多弦,或弦滑,弦细,弦涩,弦细数。

5、并发症:高血压脑病脑卒中(中风)休克(一)高血压脑病1)绝对卧床休息,将床头抬高30°,并通知医师。

2)给予氧气吸入,建立静脉通路。

3)遵医嘱及时、准确地降压、脱水剂、利尿剂及镇静剂等治疗。

4)注意保暖,密切观察并准确及时记录患者病情变化。

5)注意安全,加床栏防护。

护士长对本次护理查房的评估:护士仪表、仪容:佳汇报病史:详细护理问题:确切护理措施:完全落实是否体现病人及疾病特征:体现护士参与度:94%神经系统查体神情,言语不利,对答切题。

记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常,未查及幻觉及妄想,额纹对称,视野粗测未见缺损;双眼睑无下垂,双眼裂等大,双眼球未见异常凸出或凹陷;双眼球各方向运动好,双瞳孔等大、等圆,Φ=2.5mm,直间接光反射均存在,调节反射、辐凑反射无异常。

两侧面部痛、触觉正常,双颞肌咬肌无萎缩,咀嚼肌动作对称有力,张口下颌无偏歪,双侧角膜反射正常,下颌反射(-)。

双侧额纹,眼裂对称,鼻唇沟无变浅,露齿口角无歪斜,鼓腮、吹哨动作可完成。

左耳听力较右耳弱,无耳鸣。

构音欠清,饮水无呛咳,悬雍垂居中,咽后壁感觉正常,软腭提升有力,咽反射正常。

双侧胸锁乳突肌饱满有力,双转颈对称有力。

伸舌无偏斜,舌肌无萎缩及震颤。

四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。

四肢肌力及肌张力正常,四轻瘫试验阴性。

指鼻试验阴性,轮替动作灵活。

右下肢轻瘫试验阴性。

指鼻试验阴性,轮替动作灵活,未见不自主运动。

左上肢痛、触觉稍减退。

右侧Babinski征(+),Chaddock征(+),Oppenheim征(-),右上肢Hoffmann征(+),Rossolimo 征(+),Gordon 征(-),颈软,脑膜刺激征(-)。

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