组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6. 每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 7. 每月医务处、床管处质量检查意见反馈表以及持续改进措施
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
文件盒三(医疗质量与安全管理)
科室各级医师医疗授权档案
目录 1. 医院下发的相关文件 2. 各级医师处方授权表 3. 各级医师手术授权表 4. 各级医师操作授权表 5. 一类医疗技术授权档案 6. 各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授
权表 7. 职能部门的监管记录（医务处） 8. 科室的持续改进记录
（1）创建重点学科、重点专科情况 （申报材料、批复文件复印件）
（2）三级医院开展的医疗技术项目： （各专科的指标）
近三年开展情况： 如： ------术：
20xx年**例、20xx年**例、20xx年**例 ………..
附：住院号 ****** 诊断：出院诊断
近三年论文发表情况
年度 作者
期刊
论文名称
二、技术规范 主要体现本科室常用：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
• 姓名、性别、出生年月、毕业学校、学历、学位、参加工 作时间、工号、职称
《科室简介》
目录： 1. 科室历史及简介 2. 目前人员结构组成 3. 近三年开展重点技术项目情况 4. 近三年出院病人数 5. 受到的表彰 6. 获得的荣誉……
科室基本人员的流动情况记录
年月 20xx 20xx 20xx 20xx
自查及分析整改记录如何准备？
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质 量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌 倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行 登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例/年
说明； ➢无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
材料准备
文档资料的格式具体要求 （一）题目：小二号宋体；加粗。 （二）内容：四号仿宋-GB2312；与标题空一行距；行间 距为1.5倍。 （三）内容的标题：标识层按“一、”，（一），1.， （1） 设置。 （四）页码设置：阿拉伯数字1 2 3……;位置，底端，居 中。 （五）页面设置要求如下：
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
麻醉科、ICU的中心静脉穿刺术、气管插管术
3、常见疾病和危重症的培训与考核 科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警 示症状、体征的识别与处理，如头痛、胸痛、紫绀
入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊 治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训 出科考核：临床基本技术及专科操作技术规范考核 （规培医师、研究生、进修生）
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医院三甲评审材料
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
材料准备
➢统一档案盒，统一档案盒标签； ➢盒内设材料目录，目录内容以PDCA的次序逐
项依次存放； ➢所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门
或科室（除非有特殊要求）； ➢所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）
根据章节条款目录材料准备 临床科室材料准备
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人 员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职称证 书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A