华容县新建卫生院国家基本公共卫生服务
个体化健康教育记录表 1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料 3电话随访4.其它 1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊 8村卫生室9.儿保门诊 1. 孕产妇①孕期指导②产后访视 2.65岁及以上老年人 3.0-6岁儿童 4. 慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者 5.___________________________________________________________________ 其他 1. （高血压）神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥乏力 ⑦心悸 2. （糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖 3. 器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管 4.___________________________________________________________________ 如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面 _____________________ 即时测血压 ______ mmHg 测血糖 1. 非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒—④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥ 自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖 2._____________________________ 药物治疗①口服降压药 ②口服降糖药 3.__________________________________________ 对症处理措施 4. 中医药康复治疗 ㈠自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足 ㈡环境因素1•自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染2•社会环境 ①无 ②有 ㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史 ㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有 ______________ ㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合, 控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。

⑤及时就医 ⑥自我管理 ㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤ 患者姓名
性别 男 女 年龄 （岁） 职业 婚姻状况 已婚 未婚 离异 丧偶 文化程度
家庭住址 联系电话 1门诊2住院3上门访视4电话追踪5.网络视频6.其它 开展形式
宣教方式
宣教场所
重点人群
症状体征及相
关实验室依据
治疗措施
主要健康问题
及危险因素
评估
健康指导
④ 饮食无规律⑤饮 ⑩缺乏运动 ______ ⑤ 噪声污染⑥拥挤 患者签名 年 月曰
华容县新建卫生院
mmol/L ③注射胰岛素 医生签名
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导。