不会变化
04
PART FOUR
护理计划
护理计划是护理程序的第三个步骤，是 护理人员在评估及诊断的基础上，对服务 人员的健康问题、护理目标及护理人员所 要采取的护理措施的一种书面说明
一、护理计划的目的及意义
① 指导护理活动 ② 实现个性化护理 ③ 有利于护理人员之间的沟通 ④ 提供护理评价的标准 ⑤ 增进护患关系 ⑥ 提高护理人员的业务水平和能力
健康问题
能否通过护理手段解决问题
是
否
护理诊断 护理干预
是否需要医生和护士合作处理
是
否
合作性问题
不需要护 理干预
合作性问题
需要护理人员与其他健康保健人员尤其 是医师共同合作解决的问题 需要护理人员承担监测职责 陈述方式：“潜在并发症：ⅹⅹⅹ”
护理诊断与合作性问题的区别
护理诊断是护理人员独立采取措施能够 解决的问题； 合作性问题需要医生、护理人员共同干 预处理，处理决定来自医护双方。对合作 性问题，护理措施主要在于监测。
1.系统论
• 于20世纪20年代由美籍奥地利学者路·贝塔 朗菲提出。 • 系统：由若干要素以一定结构形式联结构 成的具有某种功能的有机整体。 • 系统论：研究自然、社会、人类思维领域 及其他各种系统、系统原理、系统联系和 发展规律地位一门科学。
1.系统论
•核心思想：系统的整体观念 任何系统都是一个有机的整体，它不是各 个部分的机械组合或简单相加，系统的整 体功能是各要素在孤立状态下所没有的新 性质。
A、肺气肿 B、气体交换受损 C、清理呼吸道无效 D、不能维持自主呼吸 E、肺部感染
排序的原则
• 按照马斯洛需要层次论排序 • 注重服务对象的主观感受‘ • 一般先解决现存问题 • 护理诊断的顺序具有可变性
2.设定预期目标
• 预期目标：是护理活动预期的结果。 是护理人员期望服务对象通过接受护理后 在功能、认知、行为及情感方面发生的变 化。
第七章 护理程序
概述
目录
CONTENTS
护理计划
护理评估
护理实施
护理诊断
护理评价
01
PART ONE
概述
概念
护理程序？
一种有计划、系统而科学的为确认和 解决服务对象对现存的或潜在健康问题的 反应的工作方法。
步骤
护理评估
护理诊断
护理计划
护理评价
护理实施
护理程序
系统 性
个体 性
科学 性
动态 性
整体大于部分之和
1.系统论
分类：
① 人类干预：自然系统；人工系统 ② 学科领域：自然系统；社会系统；思维
系统 ③ 范围：宏观系统；微观系统 ④ 与环境的关系：开放系统；封闭系统
2.信息论
• 于1948年美国学者香农提出 • 概念：运用概念率与数理统计的方法研究 信息、数据传输、密码学等问题的应用数 学本科
目标的陈述方式
• 4日后病人借助双拐能行走100米 • 出院前产妇学会给新生儿洗澡 • 住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。
主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间
制定预期目标的要求
① 主语必须是护理对象或者护理对象的一 部分
② 目标应有明确的针对性 ③ 目标应切实可行 ④ 目标应具体 ⑤ 目标应有时限性 ⑥ 目标必须有据可依
医疗 护理 文献
六、步骤
（一）收集资料 （二）整理分析资料 1. 整理资料 ① 按马斯洛需要层次进行整理分类 ② 按戈登的功能性健康型态整理分类 ③ 按NANDA的人类反应型态分类 2. 检查有无遗漏 3. 与医学参考值比较 4. 评估危险因素
• 下列是某患者住院后护理评估收集到 的资料：腹痛、心率120次/分、体温39℃、 手术前精神紧张、希望有亲友来探望、对 医院的环境不熟悉、走路容易摔倒、患者 说“你们应该征求我的意见”、担心住院影 响工作。
• 护理计划成文是将护理诊断、预期目标、 护理措施、评价以一定的格式记录下来。
• 一般包括日期、护理诊断、预期目标、护 理措施、效果评价等项目。
05
PART FIVE
护理实施
护理实施
• 为护理程序的第四个阶段，是将护理计划 付诸实施的过程。准确、及时、灵活地实 施计划。包括： 实施前准备 实施 实施后准备
关于目标的书写，下列哪些是正确的（ ACE ）
A.用药后2小时病人自诉疼痛缓解 B.每2小时用药一次，使病人疼痛缓解 C.产妇出院时学会给婴儿洗澡 D.出院前教会产妇给婴儿洗澡 E.出院前病人能正确演示胰岛素注射技术
3.制定护理措施
• 护士采取的可以帮助护理对象达到预期目 标的具体方法。
独立性护理措施
三、组成
01
03
02
04
名称
定义
诊断 依据
相关 因素
我国目前常用的护理诊断名称
• 睡眠形态紊乱 • 躯体移动障碍 • 自理缺陷 • 皮肤完整性受损 • 有皮肤完整性受损的危险 • 清理呼吸道无效 • 疼痛 • 体温过高 • 便秘 • 营养失调：低于机体需要量
• 有受伤的危险 • 体液不足 • 气体交换受损 • 有体液不足的危险 • 活动无耐力 • 语言沟通障碍 • 焦虑 • 恐惧 • 知识缺乏 • 有感染的危险
对一个冠心病病人评估后的资料记录为： 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感， 此次住院自述心前区疼痛，持续30分钟以 上。请根据以上资料列出护理诊断。 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关 恐惧：与剧烈疼痛有关 活动无耐力：与心功能下降有关
书写护理诊断的注意事项
•使用统一的护理诊断名称 •一个护理诊断针对一个护理问题 •要有充分的资料作为诊断依据 •明确找出每一个护理诊断的相关因素 •“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 • 避免引起法律纠纷 • 避免价值判断
三、评估方法
交谈
观察
体格检 查
阅读
1
2
3
4
四、资料分类
• 主观资料：多为护理对象的主观感觉。是 指护理对象对其经历、感觉、担心的有关 健康状况的诉说。 • 客观资料：指通过观察、体格检查或借助 医疗仪器和实验室检查获得的资料。
某男 , 28 岁 , 因腹痛、腹泻 2 天 , 诊断为 " 急性肠炎 " 入院 , 护理体检 : 精神萎靡 , 体温 39. 5 ℃, 粪便呈水样。在护士为其收集的资 料中 , 属于主观资料的是 :（ C ） A. 体温 39.5 ℃
诊断依据
做出护理诊断的临床判断标准（症状/体 征/病史/危险因素） 主要依据（必须具备） 次要依据（可能具备）
例如体温过高 •主要依据：体温高于正常范围 •次要依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸过 快、心动过速等
相关因素
疾病方面 心理方面 治疗方面
01 02
03 04
05
情景方面 年龄因素
体温过高：
二、护理计划的过程
排列诊断的顺序 确定预期目标 制定护理措施 护理计划的书写
1.排序
① 首优问题：是指会威胁生命、需立即行 动去解决的问题
② 中优问题：是指虽不直接威胁病人生命， 但也能导致身体上的不健康或情绪上的 变化的问题
③ 次优问题：是指与此病发病关系不大或 无直接关系的问题
王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋 气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/ 分，鼻翼煽动、紫绀。此时病人的首优问 题是（ B ）
病理生理因素
• 各种感染和非感染性疾病情景因素
• 剧烈运动；暴露年于龄炎因热素、高温的环境过久
• 新生儿或老年人
治疗因素
• 药物引起血管收缩影响散热
四、护理诊断的陈述
健康问题（problem） 原因（etiology）
症状或体征（symptoms or signs）
四、护理诊断的陈述
•P——一部分陈述 多用于健康性的护理诊断 如：母乳喂养有效 •PE——二部分陈述 多用于危险的/潜在的护理诊断 有感染的危险：与组织受损有关。 •PSE——三部分陈述 多用于现存的护理诊断 口腔黏膜受损（P）:口腔黏膜破溃、疼痛 （S）：与手术后禁食有关
互动 性
目标 性
特征
普遍 性
发展历史
•1955年——利迪娅·赫尔（Lydia Hall）首 先提出 • 1977年——美国护士会（American Nurses Association）正式明确了护理程序 的五个步骤，并将其列为护理实践的标准。
护理程序是以行为科学、人文科学、 心理社会科学为基础的学说，利用了系 统论、信息论和控制论等诸多的理论为 基础，保证了护理程序的系统性和科学 性。
信息论与护理程序
• 信息论是研究信息的特点、性质和度量的 方法，是研究信息的获取、传输、储存、 处理和交换的一般规律。 • 护理程序是一种科学的解决问题的方法， 同样是一个获取、传输、储存处理和交换 信息的过程。
控制论
• 于1948年美国学者维纳提出 • 控制论就是研究如何利用控制器，通过信 息的变换和反馈作用，使系统能自动按照 人们预定的程序运行，最终达到最优目标 的理论。
实施前准备
• 做什么（what） • 谁去做（who） • 怎么做（how） • 何时做（when） • 何地做（where）
实施
操作 管理 咨询 教育
1
2
3
4
指导 沟通 记录 报告
5
6
7
8
实施后记录
• 可作为护理质量评价的内容 • 有利于其他医护人员了解病人情况 • 为以后的护理工作提供资料和经验 • 是护士完成护理工作和病人接受护理的证 明
实施后护理记录的方式
• PIO公式
P
Problem
I
Intervention
O
Outcome
问题 措施 结果
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