第七章 水电解质、酸碱平衡
与失调
▪ 在日常外科临床的诊疗过程中，经 常会遇到不同类型、不同性质、不 同程度的水、电解质或酸碱平衡失 调的问题，且有其特殊性。随时需 要外科医师能作出正确的判断和及 时处理。
▪ 尤其是急、重病症，如严重创伤、大 面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻或严重 腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量 减少、低钾血症及酸中毒等严重内环 境紊乱现象。及时识别和积极纠正这 些异常是治疗该类疾病的首要任务之 一，因为任何一种水、电解质及酸碱 平衡失调均可导致患者死亡。
机体仍继续从肺、皮肤和肾排出水， 因此若禁食数日又未补液，将可导致 严重缺水。
▪ （二）钠的代谢
▪ 正常人的血清钠浓度约为136~145mmol/L，
细胞外液中钠是最主要的电解质。体内 钠的来源主要为饮食，尤其是食盐。人 体每日需要盐量4.5g，摄入的食盐在胃 肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由 尿排出，仅有小部分由汗丢失（大量出 汗时例外）。钠的平衡规律是：“多进 多排，少进少排，不进不排”。
▪ 2、细胞内、外液之间的平衡
▪ 主要受到晶体渗透压的影响，通过半透 膜不断交流。细胞内K+ 因其浓度差的存 在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子 交换仅限于阳离子，Na+ -K+泵机制是把 因浓度差不断渗入的Na+ 排出细胞外， 而把渗出的K+ 拉回细胞内，水随着离子 有规律地进进出出，保持着细胞内、外 液成分的稳定。
▪
▪ 细胞外液：阳离子Na+ ，阴离子Cl-、
▪
HCO3-和蛋白质
▪ 细胞内液：阳离子K+、Mg2+，阴离
▪
子HPO4-和蛋白质
▪ 4、水的生理功能
▪ 调节体温；
▪ 作为溶剂（维持体内物理、化学环 境的稳定状态）；
▪ 运输作用（运送养分到细胞中并将 其中的代谢产物带走）；
▪ 润滑作用。
二、体液代谢
十分重要。
第一节 水电解质平衡 一、体液的分布和组成
▪ 人体内的液体称为体液（body water）， 是由水和溶解在水中的电解质和有机物 质组成。机体在神经—内分泌的调节下 保持着体液的含量、分布和组成等方面 的动态平衡，以维持细胞内环境的稳定。 这是机体物质代谢、各器官功能正常进 行的基础和维持生命的必要条件。
▪ 1、体液的个体差异
▪ 人体总体液量受性别、年龄、肥瘦 不同而呈现个体差异
▪
成年男性—占体重60%
▪
成年女性—占体重55%
▪
新生儿—占体重80%
▪
12岁—占体重65%
▪ 2、体液组成
▪
▪ ▪ 体液 ▪ ▪
细胞内液 细胞外液 血浆
组织间液
功能性细胞外液 无功能性细胞外液
▪ 3、细胞内、外液的差别
影响，但不致引起渗透活性颗粒总
数的显著变化，对细胞外渗透压影 响不明显。常见的有低钾血症或高 钾血症，低钙血症或高钙血症，低 镁血症或高镁血症。
一、容量失调
▪ 容量失调是指体液的等渗性减少或 增加（无渗透压改变），引起细胞 外液量的改变。可分为缺水和水过 多两大类。
▪ （一）、缺水
▪ 由于水和钠的关系非常密切，故细胞外 液缺水时必然和失钠同时存在。引起水 和钠异常的原因不同，缺水和失钠的程 度也不同。这些不同缺失的形式所引起 的病理生理变化及临床表现也不同。根 据它们在细胞外液中缺失的比例，临床 将其分为等渗、高渗和低渗性缺水三种。
▪ 3、血管内、外液的平衡
▪ 血浆和组织间液之间水的流动发生 在毛细血管部位，除受渗透压的影 响外，尚受到血管内静水压的影响。 因此，血管内、外液的水平衡，主 要是指胶体渗透压和毛细血管内静 水压的平衡。
▪ 4、水的平衡规律
▪ 这种关于体液的不断流动并保持平衡 的理论又称为Starlimg平衡学说。水 的平衡一般规律是“多进多排，少进 少排，不进也排”。如果停止进水，
的另一特殊表现类型，即细胞外液 在体内被“扣押”于无功能间隙， 引起功能细胞间隙的缩减。
▪ （2）浓度失调：指细胞外液中水的
减少或增加，导致渗透微粒的浓度 即渗透压发生变化。由于Na+ 占细
胞外液渗透微粒的90%，故浓度失 调就表现为低钠血症或高钠血症。
▪ （3）成分失调：细胞外液中的其他 离子浓度改变虽有各自的病理生理
三、水和钠的平衡调节
▪ 体液和渗透压的稳定是由神经—内分泌 系统调节的。体液的正常渗透压通过下 丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统来 恢复和维持，血容量的恢复和维持则是 通过肾素-醛固酮系统来调节。此两系统 共同作用于肾，调节水与电解质的吸收 及排泄，以达到维持体液平衡的目的。
▪ 1、渗透压的维持—下丘脑-垂体后叶-抗利尿 激素激素系统
▪ （1）渴感作用； ▪ （2）尿的重吸收
▪ 2、血容量的维持—肾素-醛固酮系 统
▪ 压力感受器； ▪ 钠离子感受器（肾小管致密斑）； ▪ 肾小球旁细胞； ▪ 利钠激素（第三因子）
▪ 血容量与渗透压相比，血容量的维持对
机体更为重要，当血容量锐减又兼有血 浆渗透压降低时，血容量对抗利尿激素 分泌的促进作用大大强于低渗透压对抗 利尿激素分泌的抑制作用，机体才得以 优先保持和恢复血容量，保证重要器官 的灌流和氧供，维护生命安全。在临床 上，常以尿量来估计缺水程度，借尿量 与比重的关系来了解肾脏解质因疾病、创伤等因 素的影响而发生改变，一旦这些变 化超过机体的代偿调节能力，便会 产生体液平衡失调。体液平衡失调 可分为三类：容量失调、成分失调 和浓度失调。
▪ （1）容量失调：为细胞外液中等渗 性体液的减少或增加（无渗透压改 变）。其中分布性变化是容量失调
▪ （一）、水的平衡 ▪ 1、水的摄入和排出： ▪ 正常成人24小时的入水量约2000~2500ml。 ▪ （1）摄入 ▪ 饮水1000~1500 ml ▪ 食物700 ml， ▪ 内生水300 ml
▪ （2）排出（水量和摄入量相等） ▪ 肾泌尿：1000~1500 ml ▪ 皮肤：500 ml ▪ 呼吸：400 ml 无形失水 ▪ 粪便：100 ml
▪ 从外科手术角度来说，病人内环境
的相对稳定是手术成功的基本保证。 体液平衡失调的患者手术危险性增 加的几率是明显的。即使是手术很 成功，但若忽视了术后对机体内环 境的维持，终会导致治疗失败。
▪ 因此，术前如何纠正已存在的水、 电解质及酸碱平衡失调，术中和术 后又怎样维持体液的平衡状态，是 外科医师必须娴熟掌握的基本功。 因此，重视体液平衡的监控和调整