肺部磨玻璃密度影诊疗思路与进展
近年来随着胸部CT的普及，肺部磨玻璃密度影(ground glass opacity, GGO)的检出率明显提高，且部分GGO与早期肺癌，特别是支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)相关，故临床医生对GGO的关注度提高。

目前，肺癌在全世界癌症死亡原因中占首位，令人遗憾的是临床上很多患者发现时已属晚期，仅15%的患者有手术机会，术后5年生存率只有15%。

据统计，Ⅳ期肺癌患者5年生存率仅为2%左右，早期发现并手术切除的Ⅰ期肺癌5年生存率为54%～73，而以GGO为表现的早期肺癌患者术后5年生存率可达100%。

因此，正确认识及处理肺部GGO，对肺癌的早期诊断、治疗及预后具有重要意义。

通过这段时间对文献及指南的阅读，总结如下。

一、定义与分类
GGO病灶为1.0～3.0 mm薄层CT扫描到的肺部薄雾状阴影导致透亮度减弱，伴有完整的血管和支气管边界，是一种特殊类型的肺部孤立性结节。

形成原因为：(1)肺泡腔内有细胞、液体(如水肿、出血)的不完全填充；(2)肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚；(3)在呼气终末时，肺泡腔内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加。

GGO是一种非特异性的影像表现，常见于炎性病变、局限性纤维化、细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)、非典型腺瘤样增生(atypicaladenomatous hyperplasia, AAH)及腺癌等。

根据CT上GGO内
有无实性组织成分可将其分成单纯型(pure GGO, pGGO)和混合型GGO(mixed GGO, mGGO)。

pGGO病灶完全呈磨玻璃样改变，在CT 纵隔窗上不显示，病理性质大多为BAC或AAH，且大多数无外侵性增长；而mGGO病灶中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，病理性质则多为腺癌或BAC。

二、GGO良恶性的高危因素
目前关于GGO良恶性的高危因素的研究相对较少，较认可的影像及临床高危因素为：(1)GGO病灶大小：根据2014年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)发布的肺癌筛查指南，>5 mm的mGGO及>10mm的pGGO提示恶性。

(2)GGO 成分在病灶中所占的比例：pGGO的恶性率为18%，而mGGO的恶性率为63%。

相对于GGO病灶，无GGO成分的实性结节的恶性率相对较高。

mGGO中实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低，并建议在肺癌的TMN分期中将T改为测量肿瘤实性部分的直径，即去除GGO成分后的直径。

(3)GGO的性质改变：随访过程中如病灶增大或GGO成分发生改变常提示恶性的可能。

(4)肺癌既往史：肺癌既往史是影响GGO生长的独立因素，虽然机制不明，但通常认为这些新出现的GGO为肺内转移灶或者复发灶，当然也可能是不同时间的第2原发灶。

(5)吸烟史：吸烟指数越大，恶性的可能性越大。

多项研究认为吸烟史是GGO进展的独立危险因素。

三、CT引导下经皮肺活检术：
CT引导下经皮肺活检在SPN的良恶性鉴别中广泛应用，阳性
率>90%，而对于GGO病灶而言，其活检更容易受到操作过程中出血等因素的影响，掩盖GGO，因此其准确度将比实性结节更低。

Shimizu 等对<2 cm的病灶进行经皮肺活检，结果显示实性结节的活检阳性率为75.6%，而GGO的活检阳性率只有51.2%。

在肺部实性结节的经皮肺活检中，结节的大小是影响活检阳性率的重要因素之一，结节越大，诊断的阳性率越高。

而这一理论是否适用于GGO尚无定论。

虽然CT引导下经皮肺活检在GGO中的阳性率没有实性结节高，但对高度怀疑恶性的结节、具有手术风险或避免过度手术治疗前需行病理确诊的患者，仍是一项行之有效的方法。

四、经支气管镜肺活检：
支气管镜检查是诊断SPN的常用方法，结节的大小是影响活检阳性率的一项重要因素。

根据2013年ACCP发布的肺癌诊疗指南，病灶直径<20 mm的阳性率为34%，>20mm的阳性率为63%。

但对GGO 而言，传统支气管镜检查的阳性率可能更低，这可能与GGO病灶定位比较困难有关，但目前尚无具体数据支持上述观点。

五、新方法
目前，国内外诊断肺部SPN的新方法包括电磁导航支气管镜检查(ENB)、CT仿真支气管镜导航图像(VBN)、Lung point软件导航、放射状气道内超声(R–EBUS)及引导外鞘(GS)等，多项技术联合可提高阳性率，支气管镜下活检，特别是多种新技术联合的支气管镜下活检也是一项值得推荐的判断GGO性质的手段。

六、临床管理策略建议
综合2013年ACCP指南及2014年NCCN肺癌筛查指南，目前GGO的临床管理策略包括随访观察、进一步诊断及外科手术，在进行临床决策时往往需要综合考虑患者的临床病史、CT特点、手术风险及个人意愿，以便做出合理的处理。

1．连续的低剂量CT随访观察：
由于大多数恶性病灶都有一个倍增时间，一般而言，容积倍增时间(VDT)在30～400 d时应怀疑恶性的可能。

感染性病变的VDT<1个月，肉芽肿性病变和错构瘤的VDT>18个月。

因此如果肺部结节保持2年不变，则常提示良性病变。

但Hasegawa等发现，pGGO、mGGO 及实性结节的平均容积倍增时间分别为813、457和149 d，因此认为上述结论并不适用于GGO。

根据ACCP指南，pGGO直径≤5 mm者可不做任何特殊处理；直径>5 mm者建议至少随访3年；mGGO直径≤8 mm者应在第3、12、24和36个月时进行随访，直径>8 mm者，建议每3个月随访1次，或行进一步检查及手术治疗。

GGO经过综合评估后考虑恶性可能性低且愿意配合随访的患者应随访观察。

2．确诊：
GGO经综合评估后考虑恶性度居中者，需进行PET检查、CT 引导下经皮肺穿刺术及经支气管镜活检，明确GGO的性质。

另外，对于GGO病灶恶性程度高但手术风险大的患者，在患者同意的情况下，可先明确GGO的性质再决定后续治疗。

3．外科手术：
对于GGO而言，目前尚无明确的外科手术指征，较认可的GGO
手术指征为GGO的性质发生改变，如病灶增大、出现胸膜凹陷或GGO成分发生改变(pGGO变为mGGO或mGGO变为实性结节)。

4．其他：
射频消融术常用于较晚期的不适合手术的肺癌患者，但应用于肺部GGO患者的相关报道较少，Kodama等对42例手术风险较大的患者应用射频消融术治疗GGO相关性肺癌，结果显示5年生存率为96.4%，这与GGO相关早期肺癌切除术后的5年生存率类似。

Iguchi 等的结果与Kodama等的结果类似，5年的生存率均较高。

但以上2项研究的样本量均较小，尚不足以证明其可靠性，但可为今后GGO 的射频消融研究奠定基础，并为不能耐受手术的GGO相关性肺癌患者提供了一种理想的治疗方式。