√
√
9
√
√
3
无菌物品的监测
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√
4
√
√
2
使用中消毒剂的监测
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√
4
√
√
2
环境卫生学监测（空气、物表、手）
√
√
4
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√
2
消毒隔离的依从性
√
√
4
√
√
4
医疗废物管理
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√
4
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√
2
2、降低危险的措施：
任务
目标
采取措施
负责人
1、提高手卫生的依从性
50%
1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；
2、宣传手卫生相关知识、制度、措施；
3、每季度进行手卫生监测并反馈。
院感办
各科护士长
科室院感质控管理小组成员
2、抗菌药物使用前标本送检率
50%
1、联合药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；
2、进行各类送检标本采集的培训；
3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每月按北京藏医院抗菌药物使用管理办法染控制风险评估
1、风险性评估：
风险事件
风险性评估
评价积分
准备程度
风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
需要准备
准备完毕
准备积分
风险优先级
高
中
低
无
很高
高
中
低
无
高
中
低
×
高
中
低
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
1
2
3
医务人员针刺伤
√
√
4
√
√
4
手卫生依从性
√
√
9
√
√
6
√
多重耐药菌感染
√
√
4
√
√
4
抗菌药物使用前标本送检率