慢性肝病患者的营养风险评估与干预
四川绵阳四〇四医院.感染科 罗小红
2020.01.16
护士，我这个病可以吃啥？
可以吃肉吗？
只能吃稀饭？
可不可以喝鱼汤？
可以吃水果吗？
目录
CONTENTS
01
肝病与营养的关系
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Child-Pugh A级及B级肝硬化患者营养不良发生率为21％～40％ C级患者营养不良发生率为70％一90％ 住院肝硬化患者，有81％存在蛋白质--能量营养不良 48％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足
【1】侯维,蒋朱明,杨剑,许静涌.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(07):1236-1245.
选择肠内营养需要满足以下两个条件：
①功能基本正常的胃肠道； ②通过口服的方式不能摄入足够营养素。 当患者存在营养风险、完全肠内营养 (TEN)不能满足目标需要量、胃肠道功能障碍、无法耐受 肠内营养支持、肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，需应用补充性肠外营养支持。
营养支持--时机选择
患者应尽量避免长时间空腹，白天禁食时间不应超过3～6h，鼓励采取少吃多餐，将每日摄入能量 和蛋白质等营养素分至4～6次小餐。
➢ WHO统计表明：2015年，全球近3.25亿人患有慢性肝炎，病毒性肝炎导致134万人死亡。 ➢ 在我国约有1.2亿慢性病毒性肝炎携带者，约有3000万肝病患者，而且每年新增肝病
患者约200万。
➢ 营养不良指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局 造成不良影响的现象。 ➢ 包括营养不足和营养过剩两个部分。
营养不足的原因
各种营养素 小 肠
消化吸收 血 液
肝脏
肝脏是人体主要代谢器官，当肝脏发生病变时， 机体新陈代谢特别是营养代谢将发生障碍。
生化代谢
能量
供给机体利用
蛋白质
类脂
其他
临床常用营养风险评筛查和评估
临床常用的营养筛查包括了营养风险筛查和营养不良风险筛查。 1、体质量指数 2、英国皇家自由医院营养优先工具（RFH—NPT） 3、肝病营养不良筛查工具(LDUST) 4、营养风险筛查工具 (NRS 2002)
• 正常人每天需要热量：1kcal * 24小时 * 50千
=1200kcal • 慢性肝病患者所需要热量：30-35kcal *50千克
=1500kcal-1750kcal
【1】段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.
【2】肖慧娟,齐玉梅,韩涛.《2019年欧洲临床营养和代谢学会指南:肝病临床营养》摘译[J].临床肝胆病杂志,2019,35(05):968-972.
4.膳食摄入评定
临床营养膳食调查最常用的方法是24h膳食回顾法、饮食称重法。
NRS2002营养筛查表
<3分，每周评估 营养支持： ≥3分存在营养风险 ≥5分营养高风险
注意：营养风险≠营养不良
SGA营养评估
营养干预与管理
摄入 途径
摄入 时机
营养 支持
饮食 方案
营养支持--途径选择
肠内营养（EN）首选 肠外营养（PN）
营养干预--饮食方案—高热量
• 葡萄糖供能占非蛋白能量不低于50％～60％
要多吃点，不 然营养跟不上！
肝病&糖尿病
少吃点，血糖升 高很危险！
• 肝病轻糖尿病重：考虑糖尿病的控制饮食 • 肝病较重的患者：根据肝病所需营养补充
能量，采用注射胰岛素控制血糖。
【1】段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.
【1】段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.
营养干预--饮食方案—高热量
• 肝硬化患者24h总能量消耗约是静息能量消耗的1.3～1.4倍 • 每天能量摄入：30～35 kcal/kg 或1.3倍静息能量消耗（REE）
• 不建议超重或肥胖的肝硬化患者增加能量摄入。 (GPP一强烈共识，100％同意)
临床常用营养风险评估方法
1．人体成分评定指标：
(1)体质量指数(BMI)
(2)上臂围、三头肌皮褶厚度和上臂肌围
(3)实验室检测指标
(4)肌量和肌肉功能评
(5)生物电阻抗分析法
(6)双能X线吸收法(DEXA)
2.能量代谢检测
人体总能量消耗：基础能量消耗、食物特殊动力作用消耗和体力活动能量消耗
3.综合评分工具：主观全面评定(SGA)、 (RFH—GA)
02
营养风险筛查和评估
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03
营养干预与管理
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01
肝病与营养的关系
慢性肝病与营养的关系
夜间加餐可以改善氮平衡，预防肌肉减少，提高生活质量。夜间加餐可选择以碳水化合物为主或富 含BCAA的制剂。
住院期间不可避免会有一些检查或治疗需要较长时间空腹，在预计空腹需要10h以上时，可给予静 脉输入葡萄糖以维持代谢需求。预计3d不能进食者，应给予全肠外营养支持。
➢ ASPEN及ESPEN均推荐： 肝硬化患者改变饮食摄人模式，少量多餐，每日4～6餐，包括睡前加餐
营养干预--饮食方案—高热量
食物（100g）
米饭 稀饭 蔬菜粥 油炸土豆片 面条（煮） 馒头 面包 鸡蛋（煮）
常用食物热量卡
热量（kcal） 食物（100g）
116
炒青菜
30
水煮鱼
31
鲫鱼汤Leabharlann 615蒸南瓜110
鸡肉炒香菇
223
饺子
313
米线/米粉
151
方便面
热量（kcal）
41 153 45 22 186 186 122 447
【1】世卫组织2017年《全球肝炎报告》 【2】侯维,蒋朱明,杨剑,许静涌.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J].临床肝胆病志,2017,33(07):1236-1245.
慢性肝病与营养的关系
➢ 肝病患者营养不良发生率高达65%～90%。 ➢ 营养不良的发生率和严重程度与肝病的严重程度密切相关，且影响预后。