组织管理-20分； 药品品种选择与采购-20分； 药品贮存与管理-42分；医嘱与抄录-24分； 制剂准备和调剂处方或医嘱-12分；
执行处方或用药医嘱-34分；
监测药物疗效-20分； 对于制剂室和静脉药物配置中心，未列入必得分值； 另设“加项分”计为32分
系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例
追踪方法学在医院
评审中护理管理的应用
南华医院护理部刘旭云
2014.6.12
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法的分类和实施指南 四、追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示
1997年三甲检查
2009年三甲检查
护理专家一查到底 “敢死队”迎检而上 “经验科室”有备受检
进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；
对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断 提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
评价。 对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。
追踪依据
包括《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物
临床应用管理办法》、《麻醉药品管理规定》、《静脉用药集中调配
质量管理规范》等相关文件及指标。
系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（3/3）
评价标准
总分186分，其中：
从开具处方到用药监 测的现场追踪 ——高危药物
人员访谈 —制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
结论
——药物不良反应分析、 近似错误、给药差错
——A/B/C/D
以药物管理系统追踪为例的系统追踪—病房
以药物管理系统追踪为例的系统追踪—药房
以药物管理系统追踪为例的系统追踪—
药事管理与药物治疗学委员会
一、追踪方法学介绍
追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程
中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus
process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。
突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。
同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
追踪方式
基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切 入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。
系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（2/3）
追踪内容
与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等 系统/组织方面的风险。
有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪
者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。
调查员
调查员包括护士、医师或行政调查员。
所需资料
所需资料为在院患者的临床病历。
个案追踪实施指南(3) 追踪过程
评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不
是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）
-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》
（卫医管发〔2011〕75号）
一、追踪方法学介绍----实施步骤
收集数据；
《三级综合医院评审标 准（2011年版）》
优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容 （priority focus areas，PFA）； 绘制路线图； 确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups，CSGs)；
尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；
评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊 疗和服务中的核心功能；
评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；
识别相关流程的潜在问题
个案追踪实施指南(2)
医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工 作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理
二、追踪方法与传统方法比较 （1）
传统方法的缺陷：
评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不 能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄 虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。
忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现
系统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）
其他 Other


个案追踪的标准评估机会
系统追踪实施指南
系统追踪方法----分类
1 3
one
2
药品管理
two
感染控制
three
4
改进患者安全 与医疗质量
four
设施管理和 安全系统
系统追踪实施指南----系统追踪示意图
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
少数医院通过JCI评审。
2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。
一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人
就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务 品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏 以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。

药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care



其他 Other


个案追踪的标准评估机会
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法的分类和实施指南 四、追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会 Nhomakorabea系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（1/3）
零件和整机
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法的分类和实施指南 四、追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示
三、追踪方法的分类和实施指南 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
Infection Control
Medication Management
Data Use
Environment of Care
其他
Other
A
评价者A Surveyor
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2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于美国医疗机
构评审国际联合委员会（JCI）评价。 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧 版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
二、追踪方法与传统方法比较（2）
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：
追踪方法学是以“ 患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功 能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最 为直接和真实的有效方法。
“ 灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的
自由选择检查起点 以刚住院为起点； 以急诊就诊为起点； 以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；
以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心
导管等。
四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示
四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示
个案追踪方法：
患者选择
包括本专业诊治数量前五位病种的患者； 当日手术、治疗或检查患者； 当日或隔日出院患者； 接受跨专业治疗的患者； 与感染预防控制及特殊用药的患者； 需门诊随访患者。
四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control

药物管理 Medication Management