病因及发病机制 临床表现 分类及其诊断 治疗
病因及其发病机制
一、维生素D代谢异常
维生素D代谢途径
食物
胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线
维生素D3
25-羟化酶
(肝H)2D3 (肾线粒体)
维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常 发育有重要作用 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨 化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶 原蛋白的合成 调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性
引起尿钙↑→血钙↓ PTH 甲状旁腺组织增生
PTH受体基因 血磷
血钙 PTH
1,25(OH)2D3
维生素D受体密度
钙调定点
钙敏感受体
表达
骨对iPTH抵抗 iPTH代谢异常 代谢性酸中毒 甲状旁腺组织增生
PTH对骨的作用
使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸 收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分 解
酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演 了一定角色
（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗
研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的 骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超 生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度↓
透析改变了肾性骨营养不良的自然病程
五、其它
微量元素锶与骨软化
临床表现
可有或无，与肾功能损害程度不平行 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 近端肌无力 皮肤瘙痒 转移性钙化
分类及其诊断
骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学
的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉 积，能结合到新形成的骨内并保持稳定， 通过荧光激发能进行观察测量） 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检
肾性骨营养不良 的诊断和治疗要点
肾性骨病 (Renal bone disease)
肾脏病伴有部分或完全的GFR丢失 肾小球滤过功能正常，但肾小管功能缺陷 高尿钙肾结石 肾病综合征伴有或无GFR丢失
肾性骨营养不良 (Osteodystrophy)
骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全 病人的重要合并症，称之为肾性骨营养不良。 它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透 析治疗的病人。可表现不同的病理类型及程度 不等的变化。
钙敏感受体(CaR)表达
甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH分泌 在结节型增生腺体内CaR mRNA的表达，比邻近
非结节型增生处的降低更明显，CaR表达的下 调，促进甲状旁腺腺细胞的增生 影响PTH基因的表达
PTH受体基因表达的下调
➢ PTH通过靶器官上PTH受体(PTHR)调控对靶器官的作 用
（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟 维生素D3水平是降低的，其原因为
肾实质减少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的 合成
尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小管 （主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成减 少，导致1,25(OH)2D3的生成减少
相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的 （50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟 化酶都是底物依赖的
➢ PTHR的下降出现很早，在CRF患者GFR尚正常或接近 正常时，或机体血清PTH浓度还是正常时，PTHR已有 下降(下调)
➢ PTHR下调最初是一种保护性机制，使靶器官对PTH的 反应迟钝，而PTH为了发挥对靶器官的正向作用，就 大量分泌促使SHPT发生与加剧
骨对iPTH抵抗 iPTH在外周组织代谢异常 代谢性酸中毒:抑制1-α羟化酶活性PTH
肾性骨营养不良的组织形态学分类
轻度骨损害型 纤维性骨炎 骨软化 混合性骨病 骨再生不良
幻灯1张
轻度骨损害型
类骨质覆盖表面增加
骨形成率（Bone Formation Rate, BFR) 不低 于正常
注：BFR：每天1m类骨质表面上新矿化的 骨量
骨矿化率：平均每天新矿化的骨的宽度
（1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的） 受体后水平的抵抗
活性维生素D基因作用障碍 尿毒症低分子量毒素
维生素D受体-配体 维生素D调节基因上游的 复合物相互作用 维生素D反应元件障碍
二、继发性甲状旁腺功能亢进
磷潴留 → 血P↑
血钙↓
PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓
对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用↓
纤维性骨炎
周围骨小梁纤维化面积0.5%， 骨形成率（BFR）升高
PTH调节机制异常,钙调定点上移 ➢ 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的
50%时相应的细胞外液钙离子浓度 ➢ 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体
（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过 度分泌的重要因素。
钙敏感受体(CaR)
1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙 敏感受体(Calcium Sensor receptor， CaR)这 是一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合 Ca++离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离 子。Ca++通过CaR发挥作用。
使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织 形成
三、铝中毒
减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或 使已成熟的成骨细胞失活
抑制1-α羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生 减少,抑制骨矿化
使PTH活性下降
四、与透析有关的因素
透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中 毒的纠正
透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞的活性
↑
甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上 1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH 分泌。
CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH