急腹症诊断与鉴别诊断普外科：师恒伟急腹症概念及特点1. 概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。
2. 特点：发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。
病因与分类❖炎症性急腹症❖破裂或穿孔性急腹症❖梗阻或绞窄性急腹症❖腹腔脏器破裂出血性急腹症❖腹腔血管性病变❖引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）引起急腹症的常见疾病❖消化系统疾病—急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。
❖泌尿系统疾病—上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。
❖妇科疾病—宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等。
❖心胸疾病—心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。
急腹症的临床诊断急腹症的诊断病史体格检查辅助检查⏹ 1.现病史：⏹（1）腹痛—⏹1）诱因（饮食，活动，外伤等）；⏹油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转⏹2）发病部位（一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位。
一点波及全腹，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛)；●右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎●左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛●剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛急腹症的临床诊断—病史●脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎●右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕黄体滤泡破裂●左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕黄体滤泡破裂●耻骨上痛：乙状结肠扭转急性膀胱炎膀胱结石●此外应注意腹腔以外的疾病引起的腹痛如右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，可能误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。
⏹3) 起病情况：包括起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程，与呼吸及体位的关系等；⏹4）腹痛性质:反映了腹内脏器病变的性质，持续性还是阵发性，有无放射。
（持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存）。
⏹5) 腹痛的程度:一般可反映病变的轻重。
急腹症的临床诊断—病史⏹（2）消化道症状⏹1）厌食；⏹2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量)；⏹3) 排便情况：停止排便排气常为机械性梗阻，便秘，腹泻，血便、粘液样便；⏹（3）其他伴随症状:发热，黄疸，尿路症状，贫血、休克等。
⏹ 2.月经史：准确的月经史，近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。
如宫外孕破裂多有停经史，卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病。
⏹ 3.既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。
急腹症的临床诊断—体格检查❖全身情况：注意患者的表情、精神神态、营养状况；❖有无皮疹、脱水、水肿、黄疸；❖体位:自主体位／被动体位／辗转体位❖生命体征，注意有无休克❖心肺情况❖腹部望诊：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉急腹症的临床诊断—体格检查❖腹部触诊：腹壁软硬度、触痛❖压痛—病变部位❖肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血❖明显—细菌感染炎症❖高度—板状腹—化学刺激❖反跳痛—腹膜反应❖肝、脾肿物❖异常搏动—血管瘤急腹症的临床诊断—体格检查❖腹部叩诊肝浊音界：缩小—气腹征❖移动性浊音—腹腔积液❖鼓音—肠腔胀气❖腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻❖消失—麻痹性肠梗阻❖血管杂音：血管瘤❖应重视直肠指诊—肛门松弛度、直肠温度、有无肿物、触痛、指套分泌物及血迹。
急腹症的临床诊断—辅助检查❖1.实验室检查：血、尿、粪常规，肝功能（包括转氨酶与胆红素）、心肌酶、电解质、血糖，血、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者）❖2.心电图：适用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者。
❖3.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之一。
立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）急腹症的临床诊断—辅助检查❖4.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾，盆腔内病变迅速评价的首选方法。
❖5.CT：适用于怀疑肝胆与胰腺疾病患者❖6.内镜检查：适用于怀疑溃疡、肿瘤的患者❖7.动脉造影：适用于怀疑肠系膜血管疾病患者❖8.诊断性腹腔穿刺或灌洗，腹水化验。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹胃十二指肠溃疡急性穿孔⏹多有“胃病”史，多发于饮酒或饱食后；⏹突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；⏹常伴有不同程度的休克症状；⏹体格检查有明显的腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反跳痛），肝浊音界缩小或消失。
⏹胃肠道症状：可有恶心、呕吐，肠鸣音减弱或消失；⏹全身症状：早期少，后期：发热、X线检查膈下有游离气体，有助于诊断；常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
⏹应与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、泌尿系结石等疾病相鉴别。
⏹腹腔穿刺可抽出胃肠内容物⏹提示：1.膈下有游离气体不一定确诊穿孔，膈下无游离气体亦不可排除穿孔。
2.应询问有无幽门梗阻或出血。
3.通过询问病史应排除是否为恶性穿孔。
4.高龄病人穿孔术后应注意营养支持治疗。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断▪急性胰腺炎⏹上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；⏹胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。
⏹上腹（胰区）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；⏹可有黄疸、移浊（+）。
⏹辅助检查：实验室：血RT、WBC↑、N↑，血、尿淀粉酶↑；B超、CT检查有助于确诊，CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹提示：⏹ 1.血淀粉酶数小时后就开始升高，24h达到高峰；尿淀粉酶24h开始升高，48-72h达到高峰；血、尿淀粉酶高于正常值3倍才有意义；⏹ 2.治疗：禁食水、胃肠减压，抗感染、抑制胰酶分泌、活血化瘀中药等。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹急性肠梗阻⏹临床特点：“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便；⏹腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；⏹肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；⏹绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛；⏹透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影。
⏹特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等。
⏹提示：1.腹透见气液平面，不一定确诊梗阻；2.肠梗阻应注意有无斜疝、股疝嵌顿；3.询问病史应查找是否为恶性肿瘤所致梗阻；4.透视查找梗阻部位；5.新的治疗方法：生长抑素的应用、M-A三腔管空肠置管应用。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断▪急性阑尾炎⏹突发上腹或脐周疼痛，既而转移并固定于右下腹，即“转移性右下腹痛”（占70-80%）；胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，全身症状：发热、乏力、精神差。
⏹右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹实验室：血RT WBC↑、N↑；辅助检查：阑尾区B超检查或稀钡灌肠。
⏹当阑尾穿孔时则出现弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征为著。
⏹鉴别：1.与妇科疾病鉴别：卵巢囊肿蒂扭转、化脓性输卵管炎、卵黄囊破裂、宫外孕；2.胃十二指肠穿孔；3、输尿管结石；4、肠系膜淋巴结炎；5、胸膜炎；6、肠结核。
⏹提示：1.阑尾周围脓肿一般保守治疗；2.阑尾炎性包块3月后行手术治疗；3.小儿及老人一旦确诊应尽早手术；4.妊娠期阑尾位置会有所改变。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断▪急性胆囊炎⏹有胆囊炎病史，起病常在进油腻食物后⏹右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）⏹胃肠道症状：可有恶心、呕吐⏹全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
⏹右上腹压痛，Murphy征(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛⏹有时可触及肿大胆囊⏹实验室：血常规WBC↑、N↑；⏹B超：胆囊大，壁厚或有积脓⏹应与急性胰腺炎、泌尿系结石等疾病鉴别常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹急性胆管炎⏹右上腹剧烈疼痛，腹肌紧张、压痛或有反跳痛，可放射至右肩部。
伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状；⏹多有胆道结石并感染病史；特征表现：Charcot三联征：“腹痛、寒战高热、黄疸”；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断⏹辅助检查：a. 实验室：血RT WBC↑、N↑，肝功能：转氨酶、胆红素多异常；b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。
⏹急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。
常见外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2、严密观察时的必要处理措施：按具体病情，采取禁食水，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；3、未明确诊断之前，慎采用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。
常见外科急腹症的处理原则4、非手术治疗指征(1)症状及体征已稳定或好转者；(2)起病已超过3日以上而病情无变化者；(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者。
5、剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者；疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者；观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。
（二）诊断明确者，可按外科原则处理。
外科急腹症手术时机的选择•需要立即手术的情况：•腹部贯通伤；•腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎；•特殊类型急性阑尾炎；•绞窄性肠梗阻；•重症胆管炎；•急性胆囊炎、胆管炎并穿孔；•消化道穿孔并弥漫性腹膜炎；•急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症。
可严密观察下非手术治疗•腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现•一般类型急性阑尾炎•急性单纯性机械性肠梗阻•急性胆囊炎、胆管炎•消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限•术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅•原发性腹膜炎，腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症•大肠癌所致的慢性肠梗阻一般不需手术的急腹症•麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压•蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻•腹膜后血肿无进行性失血表现老年人腹痛应警惕（1）感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。