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治安案件调解协议书(空白)

治安案件调解协议书
（此处加盖办案单位印章）
案由
办案单位
当事人基本情况
姓名
性别
出生日期
现住址
工作单位
姓名
性别
出生日期
现住址
工作单位
违法事实及证据
受损害情况
合ห้องสมุดไป่ตู้（人民币）：
协
议
内
容
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定，当事人自愿协商，达成协议如下：
(公安机关印章)
二O年月日
当事人： 办案人：
一式三份，交当事人各一份，一份附卷。
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