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一、急性期诊疗方案
• 神经外科重症监护病房监护
– 生命指征24小时监测 – 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 – 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预 后不良 – 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及 血肿增大等 – 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 – 血生化及血气监测
1、手术治疗
近几年比较推崇标准外伤大骨 瓣减压术。
典型的是美国Becker教授主张采用的针对 急性幕上单侧颅内血肿和严重脑挫裂伤等重 度颅内高压患者的标准外伤大骨瓣开颅术 (standard trauma craniotomy)。
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标准外伤大骨瓣开颅术
手术方式为： 切口始于颧弓上，耳前1cm，于耳廓上方向 后上方延伸至颅顶正中线，然后沿正中线向 前至额部发际下，必要时可延长至眉间水平。 由此可去除约20cm ×15cm，甚至更大的 骨瓣，并充分暴露额、颞叶底部，尽可能使 骨窗低至颅底。
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二、过渡期诊疗方案
治疗措施
• 复查CT 明确颅内变化 • 手术治疗
– – – – 迟发性或慢性血肿 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等
• 支持治疗 • 对症治疗 • 其他治疗
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三、康复期诊疗方案
康复期可能存在的情况
一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、 镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌 注压在70mmHg以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇（甘露醇、血浆白蛋白、速尿联合 用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的 方法） 去除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换 气（PaCO2小于30mmHg）、开颅减压术、提 高血压
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近年来，颅脑外伤的基础和临床防治应 用研究取得了很大的进步，新的理论不断产 生和发展，但sTBI的病死率和致残率仍居 高不下，总病死率一直保持在30％～50％。 因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科 医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的 是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大， 即使在欧美发达国家亦存在这个问题。
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3、过度换气
过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用
重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的 情况下，不采用过度换气疗法 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇 静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换 气可能有效 长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还 可能增加病人死亡率
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3、过度换气
七十年代以来，临床医师一直主张采用过度通气 治疗药物难以控制性高颅压。按照动脉CO2含量将 过度通气分为轻度过度通气（Pa CO2 3530mmHg）、中度过度通气（Pa CO2 3025mmHg）、重度过度通气（Pa CO2 ＜ 25mmHg）。早期实验研究的临床观察发现Pa CO2 含量越低，脑血管收缩越明显，降颅压作用 越强。但随着实验研究不断深入，人们发现持续 低动脉CO2分压，会导致脑血管收缩，甚至痉挛， 继而加重脑缺血程度，加重继发性脑损害。
重型颅脑损伤诊疗的现状及进 展
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随着国民经济和交通的迅速发展，我国颅脑 外伤的发生率、致残率和病死率也逐年增加。 流行病学调查资料显示，当今我国颅脑外伤 的发病率已超过10／1万人口，其中重型颅 脑损伤(severe traumatic brain injuries ， sTBI)占18％～20％。
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纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg 或更高水平，使CPP （= MAP – ICP）大于50mmHg
避免血压过高避免血压过高 源自CPP （= MAP – ICP）小于 150mmHg
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• 例一
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一外伤病人，BP：90/60mmHg，ICP：30mmHg，无休 克，是否需要提升血压？
颅内压监测的指征
CT异常者 GCS计分3~8分者 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高， 需要治疗 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、 脑水肿，指导治疗，判断预后
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颅内压监护技术
颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、 硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最 可靠 美国颅内压监护仪的标准
• • • • • • 智能、语言、运动的障碍 脑积水、脑穿通畸形 颅骨缺损 外伤性癫痫 植物生存（持续昏迷1年以上为标准） 全身衰竭 脑积水、颅骨缺损、癫痫 药物、理疗、体疗、中医等
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治疗措施
• 手术治疗 • 康复疗法
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常见问题
常见问题
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• 辅助检查
– 颅骨X线平片 – 颅脑CT扫描
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一、急性期诊疗方案
• 紧急处理
– 止血 – 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管 插管、气管切开、辅助呼吸等 – 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉 压在80mmHg以上
• 初步诊断
– 颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、 特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等） – 有无合并伤及休克 – 有无急症手术指征
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2、BP,ICP,CPP问题
ICP（ intracranial pressure ）: 80~200 mmH2O或6~15mmHg CPP（ cerebral perfusion pressure ）： 70~100mmhg。 自动调节范围 50~150mmhg MAP（ mean arterial pressure ） 70~105mmHg （=舒张压+1/3脉压差）
• 压力范围 0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o） • 精确度 在0~20mmHg范围，误差2mmHg； 在 20~100mmHg范围，误差不超过10%
并发症
• 感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%） • 仪器故障、导管阻塞移位
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颅内压增高治疗方法的选择
• 初步抢救
– 立即压迫止血与包扎伤口 – 迅速呼吸循环的复苏支持 – 及时转运有急救条件医院
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一、急性期诊疗方案
急救中心的诊疗
• 初步检查
– – – – – – 记录受伤的时间、伤因与经过 检查头部伤情、五官与瞳孔等 测量呼吸、脉搏及血压 检查意识状况 进行GCS计分记录 神经系统及全身简要检查 检查是否有其他合并伤
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CPP = MAP – ICP 一般，CPP小于50mmhg→脑血流不足 ICP大于40mmhg脑功能受损危险阈限
脑灌注压在70~80mmHg最为理想，低于 40mmHg时，脑血流量急剧下降 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、 血肿区下降更明显
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一、急性期诊疗方案
• 处理决策
– – – – 明确有无颅脑紧急手术指征 明确有无合并伤紧急手术指征 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
神经外科专科处理
• 专科处理
– 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 – 术前准备 – 不需手术者，送入神经外科重症监护病房
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有以下情况者应采用标准外伤大骨 瓣减压术：
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大骨瓣减压术
理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗 方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的 压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生 命。
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但越来越多的临床实践证明去大骨瓣减压术不但没有 降低重型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅 脑伤病人残死率。其理由包括： ①去大骨瓣减压术会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌 顿、嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏 死，久之形成脑穿通畸形； ②去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加术后癫痫发作； ③导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑 水肿； ④使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑 积水； ⑤导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤； ⑥增加颅内感染、切口裂开机会等。
MAP=60+（90-60）/3=70，CPP=70-30=40mmHg， CPP小于50mmHg，脑灌注不足，脑损害发生。应升 血压。
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• 例二
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另一病人， BP：250/130mmHg，ICP：100mmHg是否需降压？ BP降压至190/100mmHg好吗？
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重型颅脑定义
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深昏迷或昏迷时间大于12小时，意识 障碍逐渐加重或再次昏迷
广泛颅骨骨 折，广泛 脑挫裂伤， 脑干损伤 或颅内血 肿
有明显神经系统阳性体征
生命体征明显变化
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重度颅脑损伤的诊疗方案 Diagram
急性期 过渡期 康复期
• 手术治疗 • 药物治疗 • 并发症治疗
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二、过渡期诊疗方案