重型颅脑损伤
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四、颅内高压治疗方法的选择
• 一线治疗:可同时使用多种一致性措施, 包括控制体温、防治抽搐、抬高头位,避 免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动 脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP> 70mmHg
• ICP监护,并作脑室csf引流。 • 应用甘露醇。 • 排除外伤性颅内占位病变。
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• CBF <10ml • 100g-1 • min-1提示脑梗死
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 根据血液动力学的变化分期: • 一期:低灌注期,伤后24小时内 • 二期:充血期,伤后1~3天 • 三期:血管痉挛期,伤后4~15天
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 处理: • 一期,提升全身血压,药物解痉,低温保
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三、颅内压监测指征 监护ICP的方法有脑室内、脑实质 内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。 以脑室内插管连接外部压力监测装置 是最精确、可靠的ICP监测法。
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四、颅内高压治疗方法的选择 • 大宗研究发现ICP 20mmHg(2.6kpa)
作为ICP增高的界限,同时也是判断颅 脑损伤病人预后的理想阈值。当ICP高 达20mmHg ,应予降压处理。
• 研究表明,伤后曾出现低血压(收缩压< 12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2< 8kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅 压表现的重型脑外伤病人中,70%存在缺血 性脑损害,由此可见早期纠正呼吸循环紊乱 的重要性。
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二、重型颅脑损伤患者早期复苏
• 应尽一切可能避免低血压(收缩压< 90mmHg),现场发现呼吸暂停、发绀 (PaO2<60mmHg),应立即行气管内插管 辅助呼吸予以纠正。治疗过程中,平均动 脉压保持在90mmHg以上,同时脑灌注压 在70mmHg以上。
• 标准化使用甘露醇降低颅内压。
• 过度通气。
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三、颅内压监测指征
ICP监护的优点包括: • 有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性,并
协助早期判断颅内有无继发性出血; • 提供决策的客观依据; • 判断病情预后的重要指标之一; • 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压; • 是脑灌注压监测的基础。
护,避免过度换气 • 二期,脑组织氧监测下适当过度通气,不
主张CPP疗法,可配合CSF外引流,药物脱 水,镇静,低温 • 三期,扩容,升压,解痉,抗氧自由基损 害
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征: 对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)
的病人,如果有进行性意识障碍和神经功能 损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占 位效应; GCS评分6-8分,额颞顶叶挫裂伤体积 >20ml,中线移位>5mm,伴或不伴基底池 受压; 急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)灶 占位>50ml;
肿>30ml,需立刻开颅手术清除血肿; 血肿<30ml、而且最大厚度<15mm、中线
移位<5mm、GCS评分>8分,可以保守治 疗,头颅CT动态观察。
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性硬膜下血肿手术指征: 不管病人GCS评分,成人急性硬膜下血肿厚
度>10mm或中线移位>5mm的病人,须立 刻采取手术清除血肿。 有条件的单位,所有GCS评分<9分的病人都 应行颅内压监测。 对于厚度<10mm,中线移位<5mm,GCS评 分>9分的急性硬膜下血肿病人,如果出现伤 后进行性意识障碍,受伤到医院就诊时, GCS评分下降>2分,应立刻采取手术治疗。
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性外伤性后颅窝血肿手术指征: 后颅窝血肿>10ml,CT扫描有占位效应
(第四脑室变形、移位或闭塞;基底池受 压或消失;梗阻性脑积水)。 后颅窝血肿<10ml,无神经功能异常,不 定期复查CT。
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 大量实验和临床研究证实:外伤造成脑损 害除伤后瞬间损害外,继发性脑缺血是外 伤后脑损害的主要病理过程。
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一、重型颅脑损伤的分类
• 目前,GCS是颅脑损伤分类的最常用指标, 通常将GCS≤8分被定义为重型颅脑损伤 (3~5分为极重型、5~8分为重型)
• 由于许多颅脑损伤在入院时已被使用镇静剂 或已气管插管,这进一步削弱了GCS评分的 可用性
• 比较实用的做法是GCS与CT结合,简便且迅 速。
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二、重型颅脑损伤患者早期复苏
• 脑血流(CBF)是CPP与脑血管阻力(CVR)之ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ比,其正常值为50ml/100g*min。
• CPP在40~160mmHg间波动时,脑阻力血管将 通过反射性舒缩来调节CVR,以维持CBF的相对 恒定。
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• CBF<20ml • 100g-1 • min-1,SjvO2<50%, AVDO2<9ml/100ml时提示明显脑缺血
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• Bouma等对186例病人,采用Xe133同位素 测定法来观察创伤后的CBF变化,发现在伤 后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低于 18ml•100g-1min-1以下,并证实脑血流的 下降程度与病人的GCS评分成正相关
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 临床上CPP可视为平均动脉压(mSPA)与颅内 压之差(ICP),其正常值为70~100mmHg
重型颅脑损伤诊治
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重型颅脑损伤(GCS=3~8)的死亡率 和病残率远高于轻、中型病人。其大多为 坠落伤,其次为斗殴和交通事故。国内大 宗病例报告显示,其病死率高达51.8%。 近年来,随着对颅脑损伤病理机制的认识 不断深入,临床对重型颅脑损伤病人的治 疗和监护手段及观念也在不断地发展和更 新。本人选择了下述若干ICU临床问题, 复习2000年以来有关文献,简要综述如下。
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四、颅内高压治疗方法的选择
• 二线治疗:如一线治疗不能控制ICP增高, 可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、 过度通气(PaCO2<30mmHg)、开颅减压 性手术和提高血压的疗法。
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性硬膜外血肿的外科手术指征: 不管病人的GCS评分,成人急性硬膜外血