关键词 ：放线菌 ；诺卡菌 ；感染性皮肤肉芽肿
Differential diagnosis and treatment of infectious cutaneous granuloma caused by Actinomyces and Nocardia
ＭＡ Ｙｉｎｇ１ ，ＷＵ Ｓｈｉ２ ，ＨＵＡＮＧ Ｈａｉ‐Ｈｕｉ２ ，ＹＡＮＧ Ｙａｎｇ２ ，ＣＨＥＮ Ｌｉａｎ‐Ｊｕｎ１
ＤＮＡ ，作为聚合酶链反应 （ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｃｈａｉｎ ｒｅａｃｔｉｏｎ ， ＰＣＲ ）的模板 。 1 ．3 ．2 PCR 扩增 １６Ｓ ｒＤＮＡ 通用引物序列为
２７Ｆ ：５′‐ＡＧＡＧＴＴＴＧＡＴＣＣＴＧＧＣＴＣＡＧ ‐３′ ；１４９２Ｒ ： ５′‐ＧＧＴＴＡＣＣＴＴＧＴＴＡＣＧＡＣＴＴ‐３′ ，引 物 由 上 海 迈浦生物科技有限公司合成 。 ＰＣＲ 反应体系（宝生 物工程有限公司）（２０ μｌ） ：Ｐｒｅｍｉｘ Ｔａｑ １０ μｌ ，上 、下 游引物各 １ μｌ ，模板 １ μｌ ，双蒸水补至 ２０ μｌ 。 １６Ｓ ｒＤＮＡ 的 ＰＣＲ 扩增条件 ：９４ ℃ 预变性 ３ ｍｉｎ ；９４ ℃ 变性 ３０ ｓ ，５５ ℃ 退火 ３０ ｓ ，７２ ℃ 延伸 １００ ｓ ，３０ 个循 环 ；７２ ℃ 延伸 １０ ｍｉｎ 。 ４ ℃ 保存 。 ＰＣＲ 产物割胶纯 化 ，经 ２％ 琼脂糖凝胶电泳 ，取目的条带 ，按天根回 收试剂盒（ＤＰ２１４‐０３）纯化回收 。 1 ．3 ．3 PCR 产物测序 采用 Ｓａｎｇｅｒ 法 。 测序用 试剂 盒 为 ＢｉｇＤｙｅ ｖ３ ．１ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ Ｋｉｔ （Ａｐｐｌｉｅｄ
马英 ，等 ：放线菌与诺卡菌所致感染性皮肤肉芽肿的鉴别诊断及治疗
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肉芽肿是巨噬细胞和其他炎症细胞参与的慢性 炎症过程 。 在抗原暴露后 ，Ｔ 细胞 、巨噬细胞 、上皮 细胞和多核巨细胞被激活 ，从而形成肉芽肿 。 肉芽 肿被认为是机体的一种防御机制 ，可抵抗外界病原 体 ，保护组织和器官 。 皮肤肉芽肿分为感染性肉芽 肿和非感染性肉芽肿 。 感染性肉芽肿主要由金黄色 葡萄球菌 、假单胞菌 、放线菌 、真菌 （如曲霉 ）等感染 所致［１］ 。 放线菌和诺卡菌是放线菌属的 ２ 种少见的 能导致肉芽肿的病原体 ，在感染性皮肤肉芽肿中很 少作为常规鉴别诊断 。 两者的临床症状 、体征与其 他感染性肉芽肿性皮肤病相似 ，易误诊 。 本文分析 １ 例皮肤放线菌与 １ 例诺卡菌感染病例 ，总结这 ２ 类疾病的病原学 、流行病学 、临床表现 、诊断和鉴别 诊断 、治疗及最新进展 ，以帮助临床医师提高认识 ， 及时给予患者最佳治疗 。
2 结果
2 ．1 临床表现及实验室检查 临床表现 ：患者均有皮下结节 ，质硬 ，后结节逐
渐软化 ，破溃伴流脓 ，并有局部压痛 。 病例一为女性 患者 ，５６ 岁 ，发病前 ２ 个月无明显诱因下左鼻唇沟 处出现皮下结节伴流脓 ，局部有压痛 。 病程中无发 热 、咳嗽及胸痛 、关节酸痛等全身症状 。 发疹后 ２ 周 至复旦大学附属肿瘤医院行局部穿刺术 ，镜下未见 恶性依据 。 既往患者有因上颌窦癌而行局部放疗病 史 ，无高血压 、糖尿病及其他慢性病史 。 病例二为男 性患者 ，４５ 岁 ，发病前 ２ 年右足背部出现皮下硬结 ， 有流脓及局部压痛 ，病情迁延不愈 。 患者 ２ 年半前 农作时右足部受外伤 ，当时局部清创后愈合 。 病程 中无发热 、关节酸痛等全身不适 。 既往无高血压 、糖 尿病及其他慢性病史 。
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微生物与感染 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｃｒｏｂｅｓ ａｎｄ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ，Ａｐｒｉｌ ２５ ，２０１５ ，１０ （２ ） ：９２‐９７ ｈｔｔｐ ：∥ ｊｍｉ ．ｆｕｄａｎ ．ｅｄｕ ．ｃｎ
· 论著 ·
放线菌与诺卡菌所致感染性 ，杨洋２ ，陈连军１
用碘酒对患者皮肤肉芽组织处进行局部消毒 ，１ ｍｌ 针头刺破皮肤表面 ，挤出脓液 ，以无菌棉拭子沾 取脓血 ，接种血琼脂平板 ，置于厌氧（５％ ＣＯ２ 、１０％ Ｈ２ 、８５％ Ｎ２ ）和需氧环境 ，３７ ℃ 孵育 ４８ ～ ７２ ｈ 后观 察菌落 。 分离细菌并经涂片 、革兰染色（革兰染色液 为上海 科 兴 生 物 科 技 有 限 公 司 产 品 ）后 镜 检 ，用 ＡＰＩ‐２０Ａ 鉴定条（法国梅里埃生物有限公司）鉴定 ， 然后置于 ４０％ 甘油肉汤 ，－ ７０ ℃ 冰箱保存菌种 。 1 ．3 细菌分子生物学鉴定 1 ．3 ．1 细菌 DNA 提取 采用细菌基因组 ＤＮＡ 提 取试剂盒 （天 根 生 化 科 技 有 限 公 司 ）提 取 基 因 组
图 1 左鼻唇沟处见红色条索状结节 ，轻轻挤压可见黄色脓 液流出 Fig ．1 Red funicular nodule in the left nasolabial groove ， discharged pus when gently squeezed
图 2 右足背部暗红色斑块 ，局部形成条索状结节 ，挤压后 可见黄色脓液流出 Fig ．2 Dark red plaques on the back of right foot with the local formation of funicular nodules ， discharged pus when squeezed
１ ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ ， Ｈｕａｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ， Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００４０ ， Ｃｈｉｎａ ； ２ ． Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ａ ｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ， Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ ｏｆ Ａ ｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｆａｍｉｌｙ Ｐｌａｎｎｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ ， Ｈｕａｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ， Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００４０ ， Ｃｈｉｎａ
Abstract ：Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｇｒａｎｕｌｏｍａ ｉｓ ａ ｋｉｎｄ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｔｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｒａｒｅｌｙ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ａｃｔｉｎｏｍｙｃｅｓ ａｎｄ Ｎｏｃａｒｄｉａ ．Ａｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｇｒａｎｕｌｏｍａ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ａｃｔｉｎｏｍｙｃｅｓ ａｎｄ Ｎｏｃａｒｄｉａ ａｒｅ ｓｉｍｉｌａｒ ，ｉｔ ｉｓ ｅａｓｉｌｙ ｔｏ ｌｅａｄ ｔｏ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｒ ｍｉｓｓｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ．Ｈｅｒｅ ｗｅ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｇｒａｎｕｌｏｍａ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ａｃｔｉｎｏｍｙｃｅｓ ａｎｄ ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｇｒａｎｕｌｏｍａ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ｎｏｃａｒｄｉａ ． Ｔｈｅ ｆｉｎａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ， ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｕｌｔｕｒｅ ａｎｄ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ，ａｎｄ ｇｅｎｅ ｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ ． Ｗｅ ａｌｓｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ， ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ， ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ， ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｒｅｃｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ，ｗｈｉｃｈ ｃｏｕｌｄ ｈｅｌｐ ｔｏ ｍａｋｅ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｃｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｄｅｌａｙ ａｎｄ ｃｈｏｏｓｅ ｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ． Ｔｈｅｒｅ ｔｗｏ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｈａｖｅ ｍａｎｙ ｓｉｍｉｌａｒｉｔｉｅｓ ，ａｎｄ ｗｅ ｎｅｅｄ ｔｏ ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈ ｔｈｅｍ ｆｏｒ ｐｒｏｐｅｒ ｔｈｅｒａｐｙ ． Ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ， ｓｕｃｈ ａｓ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ， ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｓｐｏｒｏｔｒｉｃｈｏｓｉｓ ｏｒ ｃｈｒｏｍｏｂｌａｓｔｏｍｙｃｏｓｉｓ ｗａｓ ａｌｓｏ ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ ．
Ｂｉｏｓｙｓｔｅｍｓ ，ＣＡ） 。 1 ．3 ．4 细菌 16S rDNA 测序 由上海迈浦生物科 技有限公司进行测序 。 测序结果与美国国立生物技 术信 息 中 心 （Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ，ＮＣＢＩ）数据库中的数据进行比对 。
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微生物与感染 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｃｒｏｂｅｓ ａｎｄ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ，Ａｐｒｉｌ ２５ ，２０１５ ，１０（２） ：９２‐９７
图 3 菊花样菌团结构 ，内见放射状排列的菌丝 Fig ．3 Chrysanthemum‐like cenobium with radial arrangement of hyphae
体格检查 ：２ 例患者神清 ，精神可 ，巩膜无黄染 ， 全身淋巴结未及肿大 ，心 、肺 、腹部检查均无异常 。 病例一皮肤科检查发现左鼻唇沟处见红色条索状结 节 ，轻轻挤压可见黄色脓液 流出 ，伴 有轻压痛 （图 １） 。 病例二皮肤科检查发现右足背部暗红色斑块 ， 局部形成条索状结节 ，挤压后可见黄色脓液流出 ，局 部伴有压痛（图 ２） 。
Key words ： Ａｃｔｉｎｏｍｙｃｅｓ ；Ｎｏｃａｒｄｉａ ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｇｒａｎｕｌｏｍａ
基金项目 ：“十二五”国家科技重大专项 （２０１２ Ｚ Ｘ０９３０３００４‐００１ ） ，复旦大学附属华山医院启动基金 （２０１３ＱＤ０７ ） 通信作者 ：陈连军 Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ ．ＣＨＥＮ Ｌｉａｎ‐Ｊｕｎ ，Ｅ‐ｍａｉｌ ：ｌｉａｎｊｕｎｃｈａｎ＠ １６３ ．ｃｏｍ