后应常规行X线导管定位检查

心脏并发症
表现 心律失常 心包填塞 处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置
4.2
导管留置期并发症---静脉血栓形成
静脉血栓形成
锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓

治疗。
4.2
导管留置期并发症---导管相关性感染
锁骨上路
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需 经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但
由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
颈内静脉穿刺途径
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
颈内静脉穿刺中路途径
4.2
导管留置期并发症---导管相关性感染
预防



严格无菌操作技术； 无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换； 及时拨除导管； 使用抗感染导管； 有效固定导管； 注意输液器材和液体未受污染。
中心静脉压（CVP）的测定
CVP指血液流右心房及经上、
下腔静脉胸腔段压力。 CVP是衡量右心室对排出
回心血量能力的指标 。
正常值为6cmH2O~12cmH2O。
中心静脉压的组成

右心室充盈压 静脉内血容量 静脉收缩压和张力压 静脉毛细血管压力
神经损伤
表现

呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常； 瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。 立即退出导管 对症治疗，理疗。
处理


胸导管损伤
表现

左侧锁骨下静脉插管 有清亮淋巴液渗出 拔除导管 有乳糜则应放置胸腔引流管。
处理

4.1插管时并发症

空气栓塞 导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管
常见的有创血流动力学 监测方法
郑州大学一附院ICU 王丽蕊
有创血流动力学监测

中心静脉置管及中心静脉压监测 ★ 肺动脉导管(Swan－Ganz漂浮导管)监测 有创动脉压（IBP）监测 PICCO监测
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及建立有效输液给药途径的方法，已广泛 应用在ICU 监测中，并成为重症医学科医生 的基本技能之一。
在胸锁乳突肌三角顶点进针， 与乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，针轴 与额平面呈45~60°角。一 般穿刺入2~3cm即到颈内静 脉。

颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到， 适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。

置管深度：

左侧10cm，右侧13~15cm。
穿刺部位的选择
临床表现
处理

预防

4.1插管时并发症----动脉及静脉损伤
临床表现


注射器内的回血呈现鲜红色；
回血有搏动； 皮下血肿形成。 立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压5~10分钟； 加压包扎 密切监测生命体征 熟悉穿刺部位的解剖学结构； 穿刺过程中可以进入压力测量
处理
Байду номын сангаас
预防

4.1插管时并发症---神经损伤 ，胸导管损伤

4.1


插管时并发症----肺与胸膜损伤
呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小； 呼吸音减弱； 呼吸困难； 心律失常； 缺氧，严重时休克； X线表现
给氧； 胸腔引流； 如果插管过程中出现，立即停止插管； 按治疗气胸、血胸的方式处理。 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。
中心静脉置管术---禁忌症

严重的出、凝血障碍； 穿刺部位皮肤感染；


穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；
病人不合作或躁动。
中 心 静 脉 邻 近 位 置 解 剖 图
中心静脉置管术---常用穿刺置管途径


锁骨下静脉 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉
锁骨下穿刺途径
在锁骨中、内 1/3段交界处下 方1cm处定点， 注射器和穿刺针 与额面平行，穿 刺针指向内侧稍 上方，紧贴在锁 骨后，对准胸骨 柄上切迹进针， 深度为3~5cm。
感染可能性小。
止血困难。
股静脉穿刺途径
穿刺点 位于 腹 股 沟韧带下方 2~3cm， 股动脉搏动的内 侧 1cm ，针与皮肤 呈45°角，对准
股神经 股动脉 股静脉 缝匠肌 内转长肌 腹股沟韧带 耻骨结节 股管
对侧耳进针。

缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静 脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实 际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引 起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 置管深度： 可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉 为宜。

单腔 双腔 三腔
4

中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次 穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。

穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮 下，以免增加血管的损伤。
锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气 栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖 关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功
表现

局部皮肤红斑、触痛，有渗出物 渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性 无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等

严重时出现休克
4.2
导管留置期并发症---导管相关性感染
处理

对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管； 直接更换导管； 使用感染菌敏感的抗菌素治疗； 根据个案情况具体处理。
中心静脉置管术---适应症

大量、长时间静脉输液；


病人外周静脉无法使用;
体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较 大的手术

中心静脉置管术---适应症


严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人 的抢救 测量CVP 需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器
穿刺部位 优点
血管较粗，易于定位和穿
缺点
病人不舒适；
覆盖较困难； 穿刺点易被污染； 气切病人不合适； 离颈动脉近。
颈内静脉
刺； 到腔静脉的距离短而且直 （右侧）； 并发症少。
锁骨下静脉
大血管，流量大； 容易覆盖穿刺部位；
与肺尖近，易于造成气胸； 靠近锁骨下动脉；
对病人限制少；