建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
骨料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号样品名称规格产地送样数量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1组400M3 砌筑、回填检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
（砂浆）配合比见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 戴根生送样人(签字) 微样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号水泥砂石掺和料①掺和料②外加剂使用部位华新水泥(P·O32.5)巴河（中粗砂）石灰膏（）砌筑、抹灰委托单位设计强砼拌合物稠度抗渗砂浆稠度其它要求的要求度等级坍落度（mm）维勃稠度（s）等级（mm）M7.5水泥砂浆收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
砂浆试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月18日联系检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位70.7×70.7×70.7 M7.5水泥砂浆2013年11月16日28d 1组2003标准砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期年月日联系检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位150*150*150 C30 2013年11月18日28d 1组5M2标养150*150*150 C30 2013年11月27日28d 1组10M2标养150*150*150 C30 2013年12月1日28d 1组5M2标养检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 工程咨询见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期年月日联系检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位150*150*150 C30 2013年11月18日600℃1组5M2同条件1250圆形检查井井筒、井盖150*150*150 C30 2013年11月27日600℃1组10M2同条件1500圆形检查井井筒、井盖150*150*150 C30 2013年12月1日600℃1组5M2同条件2000圆形检查井井筒、井盖检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
其它建筑材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期年月日联系D800段管道回填（标高17.547~20.218）（C1）17.547~18.847：一组压实度95% 2013年11月17日（C2）17.847~18.02：一组压实度95% 2013年11月17日（C3）18.02~18.32:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C4）18.32~18.62：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C5）18.62~18.82：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C6）18.82~19.12：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C7）18.12~19.32：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C8）18.82~19.12：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C9）18.12~19.32：中间取一组压实度87% 2013年11月17日（C10）19.32~19.62：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C11）19.62~19.92：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日（C12）19.92~20.218：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高18.11~20.417 桩号：）标高18.11~18.31：一组压实度95% 2013年11月12日18.31~18.51：一组压实度95% 2013年11月13日18.51~18.81:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月14日18.81~19.11：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月15日19.11~19.31：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月16日19.31~19.61:左右两侧各一组压实度95% 2013年11月17日19.61~19.81：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月18日19.31~19.61:中间取一组压实度87% 2013年11月19日19.61~19.81：中间取一组压实度87% 2013年11月21日19.81~20.11：一组压实度95% 2013年11月22日20.11~20.417：一组压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高17.858~20.638）17.858~18.058：一组压实度95% 2013年11月26日18.058~18.190：一组压实度95% 2013年11月27日18.19~18.49：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月28日18.49~18.79：左右两侧各一组压实度95% 2013年11月29日18.79~19.09：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月7日19.09~19.39：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月8日19.39~19.69：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月9日19.69~19.89：左右两侧各一组压实度95% 2013年12月10日19.39~19.69：中间一组压实度87% 2013年12月11日19.69~19.89：中间一组压实度87% 2013年12月12日19.89~20.19：一组压实度95% 2013年12月13日20.19~20.49：一组压实度95% 2013年12月14日20.49~20.638：一组压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高17.454~20.442）17.454~17.754：一组压实度95%17.754~18.02：一组压实度95%2013年12月2日18.02~18.32：左右两侧各一组压实度95%2013年12月4日18.32~18.62：左右两侧各一组压实度95%2013年12月5日18.62~18.92：左右两侧各一组压实度95%2013年12月6日18.92~19.22：左右两侧各一组压实度95%2013年12月7日19.22~19.37：左右两侧各一组压实度95%2013年12月8日19.37~19.67：左右两侧各一组压实度95%2013年12月9日19.67~19.87：左右两侧各一组压实度95%2013年12月10日19.37~19.67：中间一组压实度87%2013年12月11日19.67~19.87：中间一组压实度87%2013年12月12日19.87~20.17：一组压实度95%2013年12月14日20.17~20.37：一组压实度95%2013年12月15日20.37~20.442：一组压实度95%2013年12月19日。