手术麻醉协议
（一）麻醉风险
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。
麻醉说明书
由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。 5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。7.其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。本院会及时抢救，如出现意外，本院概不负责！
（二）手术风险：（手术过程中或者手术后可能发生以下情形）
1．特殊情况手术后的预后不良：（您的爱宠因为股骨远端骨折需要进行骨折内固定术，由于骨折断端靠近膝关节，滑车沟及滑车脊有受损的情况，术后可能会出现预后不良，如关节发生融合，形成死关节，后肢走路会有跛行。）
2．感染（伤口感染或者全身感染）
3．手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤；
4．出血（伤口出血或者皮下淤血，血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍；
5．其他术前无法预料的后果；
以上情况严重时，可导致休克、器官功能障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或死亡。
术后注意事项：积极配合医师进行术后治疗，加强营养，严格遵照医嘱及时复诊。
宠物家长陈述：
我已认真阅读以上内容，以了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项。经慎重考虑，决定为我的宠物经行手术，愿意承担手术同意书中提及的及术前无法预料的特殊情况等手术的风险。
宠物家长签字：医师签字：
青岛城阳小叮当宠物诊所
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------手术前指导价格
手术项目：_____手术费：_______
注射型：( )国产麻药：150一次30kg以内( )进口麻药：300一次30kg以内( )吸入麻醉：400元一次1.5小时以内
手术后用药另计(消炎，止血，创口用药，缝合线等)！！
手术麻醉协议书 篇一：麻醉协议书 河南省医疗机构麻醉协议书 篇二：手术病人麻醉协议书 盘古乡卫生院 手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：术前诊断： 拟行手术： 拟行麻醉： 病人现存严重病情： 麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为： 1、急性循环衰竭；
2、 3、 4、 5、 6、 7、严重心律失常致循环骤停；急性呼吸衰竭；急性肾上腺功能衰竭；急性肺水肿、肺栓塞；呼吸道梗阻窒息；药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。 麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如： 1、损伤牙齿，牙齿脱落； 2、 3、 4、 5、 6、
7、 8、 9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等；杓状软骨脱位；心脑血管意外；麻醉后苏醒延迟或不醒；凝血机制障碍致异常出血；腰麻后严重头痛；硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫；其他。 对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此 能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大 努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。 家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字： 家属其他成员签字： 单位负责人签字： 麻醉医师签字：
年月日 盘古乡卫生院 麻醉术前访视记录 患者姓名：性别：年龄： 定于年月日行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。 化验结果： 血常规： 尿常规： 心电图： 肝功能： 肾功能： 胸片： B超； 查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。
实验动物手术及麻醉 一、概论 实验操作过程为减轻动物的疼痛及紧迫，常需给予止痛或麻醉。动物麻醉属医疗行为，因此不论是实验前对麻醉药物与方式的选择，或麻醉前中后对动物生理心理状态的评估，均需兽医师专业知识的建议。动物的麻醉必须兼顾：（1）不影响实验结果；（2）临床实际可行；（3）避免动物承受非必要的痛苦。适当的麻醉不但能减轻动物的痛苦，也能减少研究人员承受过多的精神压力。 1. 名词解释： ?Analgesia：止痛，对疼痛失去敏感性。 ?Tranquillization：精神安定，动物呈现一种行为改变状态，精神与动作迟缓，松懈，对周围环境的反应冷淡、对小疼痛常不在意。 ?Sedation：镇静，轻微程度的中枢神经抑制状态，保持醒觉，但安静。 ?Anesthesia：麻醉，以药物或其他方式抑制动物局部（周边性）或全体（中枢性）神经组织的活性，使动物部分或整个身体完全失去感觉作用。 ?Local anesthesia：局部麻醉。 ?General anesthesia：全身麻醉。完全无知觉与感觉（中枢性）。 ?Surgical anesthesia：外科手术麻醉。完全无知觉与感觉，并有充分的肌肉松弛和痛感消失。 2. 手术分类 实验动物的手术可分为存活手术（Survival surgery）和不存活手术（Nonsurvival surgery）两类，前者指麻醉后或所有手术结束后动物还需生存着，后者指麻醉后或所有手术结束后动物即给与安乐死。进行存活手术时，不论是剖腹、截肢或注射药物、处理伤口，皆需严格执行手术部位的剃毛消毒（beta-iodine scrub/alcohol），材料灭菌（autoclave）及无菌操作（surgical glove & aseptic operation）视实验需求动物可在术前注射抗生素以避免感染。如进行不存活手术，虽不需存活手术般严格无菌操作，但至少要行操作部位的剃毛消毒和戴手套。 存活手术依对动物的影响程度区分为Major与Minor。Major survival surgery指任何需将体腔暴露在外或严重影响动物正常身体与生理功能的手术，例如：胸腔手术、关节手术、截肢手术...等；Minor survival surgery则是指不需暴露体腔或者对动物生理影响很小的手术，例如：伤口缝合、安装周边血管的导管……基于人道考量单一动物不可执行重复的Major survival surgery，如有必要需于动物实验申请表内提出详细的说明，取得IACUC同意后才可执行。 二、术前照顾 犬、猫、灵长类与猪在进行麻醉前8至12小时需禁食。而小型啮齿类动物及兔不易发生呕吐，因此一般手术前不需禁食，天竺鼠的唾液分泌较多，需多加注意。任何怀孕或健康不良之动物皆须审慎评估麻醉对动物的影响。手术前也需有急救动物的概念，预先准备Atropine、CaCl2 10%、Dexamethasone、Dopamine、Doxapram、Epinephrineate 等急救药物。 (一) 麻醉前给药
宠物医院手术协议书 医方： 联系电话： 以下简称为甲方 患方（宠物主人）：联系方式： 以下称为乙方 宠物品种：宠物名：体重：性别： 毛色：年龄：免疫情况： 以往病史： 由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根据资料需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定： 一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。 二、术前：乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。 三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。 四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。 五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。 六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。 七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在5天后扔不能结清费用，则甲方有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。 八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。 九、手术过程中可能出现的意外：由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前、手术中可能遇到相应的问题，出现相
应的风险，如麻醉意外、心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡、过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。 十、以上各项都有可能发生，但不是一定发生，如果发生对于您的狗狗或是猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。 宠物必须在日后带回本院拆线/检查 我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况、甚至死亡，一切责任由我自己承担，与实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。 主人（或监护人）签字：日期： 动物最后进食的时间：紧急情况时的联系电话： 单位： 住宅： 手机号码：品种：价格：需要手术的名称： 手术时间：主刀医生： 犬主人盖章（签字）：医院盖章（签字）： 年月日年月日
洛城医院门诊号________ 科室______ 麻醉知情同意书住院号________ _____________________________________________________________________ 姓名___________性别__________年龄__________病房__________床号________ 诊断_________________拟实施手术_______________麻醉方式_______________ 手术期间病人的各种治疗，呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。 1．病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。 2．麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。 3．麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。 4．各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。 5．麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。 6．其他意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。 7．麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。 8．根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。 9．根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。 10．医保（公费医疗）记账受限的患者，某些药品需自费或部分自费。 麻醉医师签名：_________ 上述情况已明知，同意麻醉。 患者本人签名：_______________ 或代理人签名：_______________ 与患者的关系：_____________________ 或单位负责人签名：________职务：________工作单位：__________________ 年月日 _____________________________________________________________________ 注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委
实验动物麻醉方法 麻醉（anesthesia）的基本任务是消除实验过程屮所至的疼痛和不适感觉，保障实验动物的安全，使动物在实验屮服从操作，确保实验顺利进行。 一、常用的麻醉药 （一）常用局部麻醉剂：普鲁卡因，此药毒性小，见效快，常用于局部浸润麻醉，用时配成0.5 % 1%；利多卡因，此药见效快，组织穿透性好，常用 1 %?2%溶液作为大动物神经干阻滞麻醉， 也可用0. 25 %-0. 5 %溶液作局部浸润麻醉。 （二）常用全身麻醉剂： 1. 乙醯乙瞇吸入法是最常用的麻醉方法，各种动物都可应用。其麻醉量和致死量相差大，所以其安全度大。但由于乙瞇局部刺激作用大，可刺激上呼吸道粘液分泌增加；通过神经反射还可扰乱呼吸、血压和心脏的活动，并且容易引起窒息，在麻醉过程屮要注意。但总起来说乙醛麻醉的优点 多，如麻醉深度易于掌握，比较安全，而且麻醉后恢复比较快。其缺点是需要专人负责管理麻醉，在麻醉初期岀现强烈的兴奋现象，对呼吸道又有较强的刺激作用，因此，需在麻醉前给予一定量的吗啡和阿托品（基础麻醉），通常在麻醉前20- 30分钟，皮下注射盐酸或硫酸吗啡（每公斤体重5-10mg）及阿托品（每公斤体重0. lmg）。盐酸吗啡可降低屮枢神经系统兴奋性，提高痛阈，还可节省乙醯用量及避免乙醸麻醉过程中的兴奋期。阿托品可对抗乙醸刺激呼吸道分泌粘液的作用，可避免麻醉过程中发生呼吸道堵塞，或手术后发生吸入性肺炎。 进行手术或使用过程中，需要继续给予吸入乙醯，以维持麻醉状态。慢性实验预备手术的过程屮， 仍用麻醉口罩给药，而在一般急性使用，麻醉后可以先进行气管切开术，通过气管套管连接麻醉瓶继续给药。在继续给药过程屮，要时常检查角膜反射和观察瞳孔大小（如发现角膜反射消失，瞳孔 突然放大，应立即停止麻醉。万一呼吸停止，必须立即施行人工呼吸。待恢复自动呼吸后再进行操作。 2. 苯巴比妥钠此药作用持久，应用方便，在普通麻醉用量情况下对于动物呼吸、血压和其它功能 无多大影响。通常在实验前半至一小时用药。使用剂量及方法为：狗腹腔注射80-100mg/kg体重，静脉注射70-120mg/kg体重（一般每公斤体重给70-80mg即可麻醉，但有的动物要100-120mg才能麻醉，具体用量可根据各个动物的敏感性而定）。兔腹腔注射150-200mg/kg体重。 3. 戊巴比妥钠此药麻醉时间不很长，一次给药的有效时间可延续3-5小时,所以十分适合一般使 用要求。给药后对动物循环和呼吸系统无显著抑制作用，药品价格也很便宜。用时配成1-3% 生理盐水溶液，必要时可加温溶解，配好的药液在常温下放置1~2月不失药效。静脉或腹腔注 射后很快就进入麻醉期，使用剂量及方法为：狗、猫、兔静脉注射30-35mg/kg体重，腹腔注射 40 ^45mg/kg 体重。 4. 硫喷妥钠为黄色粉末，有硫臭，易吸水。其水溶液不稳定，故必须现用现配，常用浓度为 5%o此药作静脉注射时，由于药液迅速进入脑组织，故诱导快，动物很快被麻醉。但苏醒也很快， 一次给药的麻醉时效仅维持半至一小时。在时间较长的实验过程中，可重复注射，以维持一定的麻醉深度。
宠物医院动物手术协议 手术动物名： 品种： 价格： 需要手术的名称： 手术时间： 主刀医生： 一、手术过程中可能出现的意外 由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。 现就剖腹产手术需要强调的是： 1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。 2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。 3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的休克以及死亡。 4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。 5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。 6.水和电解质紊乱造成休克死亡。 7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。 8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等） 9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。 10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。
二、双方承担的责任 由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下： 1.犬主人应承担所有的医疗费用。 3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。 4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。 5.如出现如第七条、第八条、第九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。 6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。 犬主人盖章（签字）： 医院盖章（签字）： 附：收费标准 1．手术前剪毛消毒30.00元/每次； 2．术前预防性止血15元/每次； 3．全身麻醉80/每次； 4．局部麻醉40/每次； 5．基本手术费200.00元/每次； 6．手术缝合线（可吸收性）30.00元/根； 7．其他收费：每剖出一个胎儿，手术费加30.00元； 8．手术风险费：按犬价10％收取； 9．术后护理费：平均每天80.0元。（一般7天）。
协议编号：WU-PO-782-12 整形美容外科手术协议书标准样本 In Order T o Protect The Legitimate Rights And Interests Of Each Party, The Cooperative Parties Reach An Agreement Through Common Consultation And Fix The Responsibilities Of Each Party, So As T o Achieve The Effect Of Restricting All Parties 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
整形美容外科手术协议书标准样本 使用说明：本协议资料适用于协作的当事人为保障各自的合法权益，经过共同协商达成一致意见并把各方所承担的责任固定下来，从而实现制约各方的效果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期： （一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 （二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 （四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。 （五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。 （六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症） （七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
实验动物麻醉方法 麻醉(anesthesia)的基本任务是消除实验过程中所至的疼痛和不适感觉，保障实验动物的安全，使动物在实验中服从操作，确保实验顺利进行。 一、常用的麻醉药 (一)常用局部麻醉剂：普鲁卡因，此药毒性小，见效快，常用于局部浸润麻醉，用时配成0.5％～1％；利多卡因，此药见效快，组织穿透性好，常用1％～2％溶液作为大动物神经干阻滞麻醉，也可用0.25％～0.5％溶液作局部浸润麻醉。 (二)常用全身麻醉剂： 1. 乙醚乙醚吸入法是最常用的麻醉方法,各种动物都可应用。其麻醉量和致死量相差大,所以其安全度大。但由于乙醚局部刺激作用大,可刺激上呼吸道粘液分泌增加；通过神经反射还可扰乱呼吸、血压和心脏的活动，并且容易引起窒息，在麻醉过程中要注意。但总起来说乙醚麻醉的优点多，如麻醉深度易于掌握，比较安全，而且麻醉后恢复比较快。其缺点是需要专人负责管理麻醉，在麻醉初期出现强烈的兴奋现象，对呼吸道又有较强的刺激作用，因此，需在麻醉前给予一定量的吗啡和阿托品(基础麻醉)，通常在麻醉前20－30分钟，皮下注射盐酸或硫酸吗啡(每公斤体重5～10mg)及阿托品(每公斤体重0.1mg)。盐酸吗啡可降低中枢神经系统兴奋性，提高痛阈，还可节省乙醚用量及避免乙醚麻醉过程中的兴奋期。阿托品可对抗乙醚刺激呼吸道分泌粘液的作用，可避免麻醉过程中发生呼吸道堵塞，或手术后发生吸入性肺炎。 进行手术或使用过程中，需要继续给予吸入乙醚，以维持麻醉状态。慢性实验预备手术的过程中，仍用麻醉口罩给药，而在一般急性使用,麻醉后可以先进行气管切开术,通过气管套管连接麻醉瓶继续给药。在继续给药过程中，要时常检查角膜反射和观察瞳孔大小(如发现角膜反射消失，瞳孔突然放大，应立即停止麻醉。万一呼吸停止，必须立即施行人工呼吸。待恢复自动呼吸后再进行操作。 2. 苯巴比妥钠此药作用持久,应用方便，在普通麻醉用量情况下对于动物呼吸、血压和其它功能无多大影响。通常在实验前半至一小时用药。使用剂量及方法为：狗腹腔注射80～100mg/kg体重，静脉注射70～120mg/kg体重( 一般每公斤体重给70～80mg即可麻醉，但有的动物要100～120mg 才能麻醉,具体用量可根据各个动物的敏感性而定)。兔腹腔注射150～200mg/kg体重。 3. 戊巴比妥钠此药麻醉时间不很长,一次给药的有效时间可延续3-5小时,所以十分适合一般使用要求。给药后对动物循环和呼吸系统无显著抑制作用，药品价格也很便宜。用时配成1～３％生理盐水溶液，必要时可加温溶解，配好的药液在常温下放臵1～2月不失药效。静脉或腹腔注射后很快就进入麻醉期，使用剂量及方法为：狗、猫、兔静脉注射30～35mg/kg体重,腹腔注射40～45mg/kg体重。 4. 硫喷妥钠为黄色粉末，有硫臭，易吸水。其水溶液不稳定，故必须现用现配,常用浓度为1～5％。此药作静脉注射时，由于药液迅速进入脑组织，故诱导快，动物很快被麻醉。但苏醒也很快，一次给药的麻醉时效仅维持半至一小时。在时间较长的实验过程中，可重复注射，以维持一定的
外科手术协议书 篇一：外科手术协议书 宠物生活动物医院 麻醉和外科手术协议书 请仔细阅读 篇二：外科手术协议书 宠物生活动物医院 麻醉和外科手术协议书 请仔细阅读篇二：麻醉和外科手术协议书 ╳╳╳宠物医院 麻醉和外科手术协议书 请仔细阅读篇三：整形美容外科手术协议书 整形美容外科手术协议书 姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期： （一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 （二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上 。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年
以上。在此期间手术效果无可比性。 （三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 （四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。 （五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。 （六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症） （七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。 篇三：整形美容外科手术协议书 整形美容外科手术协议书 姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期： （一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
麻醉协议及手术协议书 An esthesia protocols and operati on agreeme nt 我是上述动物的主人或者是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医生及其助理为动物进行上 述操作，包括镇静或者麻醉，以及给动物必要和适当的药物、x线检查、外科操作、护理、诊断, 甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个 体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与 动物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗 都没有百分之百成功的保证。 I am the owner of the an imals or can represe nt the an imal's guardia n ，I am willi ng to accept the doctor and his assistant for the operation to the animals ，Include sedation or an esthesia, and give n ecessary and appropriate ani mal drugs, X-ray, surgical operati on, n urs ing, diag no sis, and emerge ncy rescue. I have bee n told that the en tire operating process and possible risks. I realize that animals reaction of the drug in an esthesia because of in dividual factors, asphyxia, cardiac arrest and other accide nts and even death,all the responsibility borne by himself, with hospital and an aesthesia and surgical operati on. I also un dersta nd n either operati on and treatme nt is one hun dred perce nt guara ntee of success.
八、实验动物的麻醉 在一些动物实验，特别是手术等实验，为减少动物的挣扎和保持其安静，并便于操作，常对动物采用必要的麻醉。由于动物种属间的差异等情况，所采用的麻醉方法和选用的麻醉剂亦有不同。 (一)常用的麻醉剂 动物实验中常用的麻醉剂分为三类，即挥发性麻醉剂、非挥发性麻醉剂和中药麻醉剂。 1．挥发性麻醉剂这类麻药包括乙醚、氯仿等。乙醚吸入麻醉适用于各种动物，其麻醉量和致死量差距大，所发安全度亦大，动物麻醉深度容易掌握，而且麻后苏醒较快。其缺点是对局部刺激作用大，可引起上呼吸道粘膜液体分泌增多，再通过神经反射可影响呼吸、血压和心跳活动，并且容易引起窒息，故在乙醚吸入麻醚时必需有人照看，以防麻醉过深而出现上情况。 2．非挥发性麻醉剂这类麻醉剂种类较多，包括苯巴比妥钠、戊巴比妥钠、硫喷妥钠等巴比妥类的衍生物，氨基甲酸乙脂和水合氯醛。这些麻醉剂使用方便，一次给药可维持较长的麻醉时间，麻醉过程较平衡，动物无明显挣扎现象。但缺点是苏醒较慢。 3．中药麻醉剂动物实验时有时也用到象洋金花和氢溴酸东莨菪碱等中药麻醉剂，但由于其作用不够稳定，而且常需加佐剂麻醉效果才能理想，故在使用过程中不能得到普及，因而，多数实验室不选用这类麻醉剂进行麻醉。 （二）动物的麻醉方法 1．全身麻醉 （1）吸入法用一块圆玻璃板和一个钟罩或一个密闭的玻璃箱作为挥发性麻醉剂的容器，多选用乙醚作麻药。麻醉时用几个棉球，将乙醚倒可其中，迅速转入钟罩或箱内，让其挥发，然后把待麻醉动物投入，约隔4-6分钟即可麻醉，麻醉后应立即取出，并准备一个蘸有乙醚的棉球小烧杯，在动物麻醚变浅时给套在鼻上使其补吸麻药。本法最适于大、小鼠的短期操作性实验的麻醉，当然也可用于较大的动物只是要求有麻醉口罩或较大的玻璃箱罢了。由于乙醚燃点很低，遇火极易燃烧，所以在使用时，一定要远离炎源。 （2）腹腔和静脉给药麻醉法 非挥发性和中药麻醉剂均可用作腹腔和静脉注射麻醉，操作简便，是实验室最常采用的方法之一。腹腔给药麻醉多用于大小鼠和豚鼠，较大的动物如兔、狗等则多用静脉给药进行麻醉。由于各麻醉剂的作用长短以及毒性的差别。所以在腹腔和静脉麻醉时，一定控制药物的浓度和注射量（见表11-6）。
手术麻醉协议 （一）麻醉风险 您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。 麻醉说明书 由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。?5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。7.其他偶发的病变。 万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。本院会及时抢救，如出现意外，本院概不负责！ （二）手术风险：（手术过程中或者手术后可能发生以下情形） 》 1．特殊情况手术后的预后不良：（您的爱宠因为股骨远端骨折需要进行骨折内固定术，由于骨折断端靠近膝关节，滑车沟及滑车脊有受损的情况，术后可能会出现预后不良，如关节发生融合，形成死关节，后肢走路会有跛行。） 2．感染（伤口感染或者全身感染） 3．手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤； 4．出血（伤口出血或者皮下淤血，血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍； 5．其他术前无法预料的后果； 以上情况严重时，可导致休克、器官功能障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或死亡。 术后注意事项：积极配合医师进行术后治疗，加强营养，严格遵照医嘱及时复诊。 宠物家长陈述： · 我已认真阅读以上内容，以了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项。经慎重考虑，决定为我的宠物经行手术，愿意承担手术同意书中提及的及术前无法预料的特殊情况等手术的风险。 宠物家长签字：医师签字： 青岛城阳小叮当宠物诊所 年月日 ----------------------------------------------------------------------------------------手术前指导价格 手术项目：_____手术费：_______
整形美容外科手术协议书 In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit. 甲方：__________________ 乙方：__________________ 签订日期：__________________ 本协议书下载后可随意修改
协议编号：YH-FS-336026整形美容外科手术协议书 说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着自愿及平等互利的原则达成以下条款。文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。 姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期： （一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 （二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 （三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 （四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠
麻醉协议及手术协议书 Anesthesia protocols and operation agreement 我是上述动物的主人或者是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医生及其助理为动物进行上述操作，包括镇静或者麻醉，以及给动物必要和适当的药物、x线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与petway动物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗都没有百分之百成功的保证 I am the owner of the animals or can represent the animal's guardian，I am willing to accept the doctor and his assistant for the operation to the animals，Include sedation or anesthesia, and give necessary and appropriate animal drugs, X-ray, surgical operation, nursing, diagnosis, and emergency rescue.I have been told that the entire operating process and possible risks. I realize that animals reaction of the drug in anesthesia because of individual factors, asphyxia, cardiac arrest and other accidents，and even death,all the responsibility borne by himself, with petway animal hospital and anaesthesia and surgical operation. I also understand neither operation and treatment is one hundred percent guarantee of success
实验动物的麻醉方法 麻醉（anesthesia）的基本任务是消除实验过程中所致的疼痛和不适感觉，保障实验动物的安全，使动物在实验中服从操作，确保实验顺利进行。 一、常用的麻醉药 （一）常用局部麻醉剂：普鲁卡因，此药毒性小，见效快，常用于局部浸润麻醉，用时配成 0.5％～1％；利多卡因，此药见效快，组织穿透性好，常用1％～2％溶液作为大动物 神经干阻滞麻醉，也可用0.25％～0.5％溶液作局部浸润麻醉。 （二）常用全身麻醉剂： 1. 乙醚乙醚吸入法是最常用的麻醉方法，各种动物都可应用。其麻醉量和致死量相差大，所以其安全度大。但由于乙醚局部刺激作用大，可刺激上呼吸道粘液分泌增加；通过神经反射还可扰乱呼吸、血压和心脏的活动，并且容易引起窒息，在麻醉过程中要注意。但总起来说乙醚麻醉的优点多，如麻醉深度易于掌握，比较安全，而且麻醉后恢复比较快。其缺点是需要专人负责管理麻醉，在麻醉初期出现强烈的兴奋现象，对呼吸道又有较强的刺激作用。因此，需在麻醉前给予一定量的吗啡和阿托品（基础麻醉），通常在麻醉前20－30分钟，皮下注射盐酸或硫酸吗啡（每公斤体重1～2mg）及阿托品（每公斤体重0.1mg）。 盐酸吗啡可降低中枢神经系统兴奋性，提高痛阈，还可节省乙醚用量及避免乙醚麻醉过程中的兴奋期。阿托品可对抗乙醚刺激呼吸道分泌粘液的作用，可避免麻醉过程中发生呼吸道堵塞，或手术后发生吸入性肺炎。 进行手术或使用过程中，需要继续给予吸入乙醚，以维持麻醉状态。慢性实验预备手术的过程中，仍用麻醉口罩给药，而在一般急性使用，麻醉后可以先进行气管切开术，通过气管套管连接麻醉瓶继续给药。在继续给药过程中，要时常检查角膜反射和观察瞳孔大小（如发现角膜反射消失，瞳孔突然放大，应立即停止麻醉。并施行必要的人工呼吸。待恢复自动呼吸后再进行操作。 2. 苯巴比妥钠此药作用持久，应用方便，在普通麻醉用量情况下对于动物呼吸、血压和其它功能无多大影响。通常在实验前半至一小时用药。使用剂量及方法：大鼠腹腔注射40-50mg/kg体重。 3. 戊巴比妥钠此药麻醉时间不很长，一次给药的有效时间可延续2-4小时，所以十分适合一般使用要求。给药后对动物循环和呼吸系统无显著抑制作用，药品价格也很便宜。用时配成1～3%生理盐水溶液，必要时可加温溶解，配好的药液在常温下放置1～2月不失药效。静脉或腹腔注射后很快就进入麻醉期，使用剂量及方法为：狗、猫、兔静脉注射30～35mg/kg体重，腹腔注射40～45mg/kg体重，大鼠腹腔注射40-50mg/kg体重。但动物个体间差异颇大。用于兔、鼠死亡率较高；用于大等较大动物，亦需要辅助呼吸和其他复苏措施，且完全苏醒需要6～8小时。镇痛效果差，恢复时间长，尤其是为延长麻醉额外加量后更易发生。近来使用日趋减少。
宠物医院合作协议 甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________ 签订日期：_________ 年_______ 月______ 日 甲方：代表：地址：电话：乙方：代表：地址：电话：合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需
要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。 甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动 _______ 市流浪动物数量控制，进行流浪动 物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：第一条：合作内容甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。 第二条：双方权利义务应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情 形。因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。 1、乙方在乙方网站、微博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。 2、甲方拥有在乙方网站、微博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。 3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。 4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心免费绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。 5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该免费绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。 未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金及相关费用，如之 后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。 6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、微博公布该免费绝育指标的使用情况并表彰甲 方。 第三条：费用支付
编号：_____________ 整形美容手术协议 患者：___________________________ 医师：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
手术知情同意书 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌： 尊敬的顾客： 感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下告知： 1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。 2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。 6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。 7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： ⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 ⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。 ⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。 ⑷手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术时，您需与医师配合。 ⑸局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 ⑹麻醉意外。 ⑺其它。 受术者（或监护人）意见： 我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做此手术。如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附
编号：HL202015392 宠物医院合作协议范本标准版 The content of this contract is only a reference for both parties. You must read the listed terms carefully when using it. The content of the contract will be adjusted according to the actual situation of both parties and should not be directly applied. 甲方：_______________________ 乙方：_______________________ 签订日期：_____年____月_____日
宠物医院合作协议 甲方： 代表： 地址： 电话： 乙方： 代表： 地址： 电话： 甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见： 第一条：合作内容 甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。 第二条：双方权利义务
1、乙方在乙方网站、微博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。 2、甲方拥有在乙方网站、微博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以 及附属宣传产品广告发布规定办理。 3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。 4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心免费绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。 5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该免费绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。 未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金 及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。 6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、微博公布该免费绝育指标的使用情况并表彰甲方。 第三条：费用支付 1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受______折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。 2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_______折收取费用。 第四条：免责条款 因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本