（可逆流）
•
门静脉系统的两端都是毛细血管网
•
门静脉与动脉有交通支
胃、肠、脾、胰腺的毛细血管网
肝小叶内的肝窦（具动脉特性）
14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉
门静脉高压症的分型
门静脉高压
肝内型
肝外型
窦前 窦型 窦后 肝前型
肝后型
血吸虫病
肝硬化
最多见 > 95%
血栓、畸形、 压迫
布加综合征 缩窄性心包炎、
病理和临床表现 门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大
病理和临床表现
直肠上、下静脉丛曲张
继发性痔
病理和临床表现
前腹壁交通支扩张致腹壁静脉曲张 海蛇头征（caput medusae）
病理和临床表现
病理
3. 腹水 •滤过压增加，组织液回收减少 •低白蛋白血症，渗透压降低 •淋巴液产生增多 •有效循环血量不足，肾血流量 不足，排水、钠减少 •抗利尿激素、醛固酮增多， 水、钠潴留
64
6. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)
➢经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间 建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的 支架口径通常为8～12mm。
➢TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和 内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门 体分流手术的病人。
放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反
复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时 脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。
➢三腔管压迫可使80％食管胃底曲张静脉出血得到控 制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。
➢并发症发生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食 管破裂及窒息。要注意下列事项：病人应侧卧或头 部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物， 以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵 塞咽喉引起室息。
内镜治疗
➢套扎术EVL：比硬化剂疗法操作相对简单和安 全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到 结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。
控制急性出血的首选方法
➢坏死脱痂约7-15日，有再次发生大出血的危险， 可行再次EVL或EVS，时间为术后10-15天为宜
➢EVL、EVS对胃底曲张静脉破裂出血无效 ➢EVL、EVS需多次进行
胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂等诱发
其他症状
肝掌
蜘蛛痣
其他症状
男性乳房发育
黄疸
诊断和鉴别诊断
➢ 根据临床表现和体征，结合肝病病史
脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 非特异性全身症状（疲乏、嗜睡、厌食）
➢ 实验室检查
血象 白细胞计数<3×109/L 血小板计数70~80×109/L 红细胞不同程度减少 出血、营养不良、溶血、骨髓抑制→贫血
临床表现
所有病人都有不同程度的脾大 •常伴有脾功能亢进 •白细胞计数<3×109/L •血小板计数70~80×109/L •红细胞不同程度减少
病理和临床表现
病理
2. 交通支扩张 •食管胃底静脉曲张 •凝血酶合成障碍 •血小板减少
临床表现
半数左右病人 •呕血 •黑便 •特点： •1.出血量大且急 •2.出血不宜自止 •3.易再次出血
消化道重建技术是非常重要的外科技能
门脉高压
1
门静脉解剖概要
2
肝硬化门静脉高压
3
肝前型门静脉高压
4
肝后型门静脉高压
门静脉解剖
门静脉压力正常值为 13～24cmH2O，平 均为18cmH2O。如 果压力高于此界限， 就定义为门静脉高压
高至30～50cmH2O
肝是人体内唯一 接受双重血液供 应（门静脉和肝 动脉）的器官， 经门静脉流入肝 的血液平均为 1100ml/min
门、腔静脉间的侧支循环-A
门-腔静脉间的侧枝循环
• 4个门体交通支
1.
胃底、食管下段交通支
2.
直肠下段、肛管交通支
3.
前腹壁交通支
4.
腹膜后交通支
门体交通支 （portosystemic collateralization）：
1.胃底、食管下段交通支 门静脉→胃冠状静脉、胃短静 脉→食管胃底静脉→奇静脉、 半奇静脉→上腔静脉
➢治疗急性出血和预防复发出血。 ➢主要并发症：支撑管进行性狭窄、并发性肝功能 衰竭、肝性脑病。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发 生率高达50％，限制了其在预防再出血65中的应用。
治疗
手术治疗的适应证：
➢ 既往有大出血病史，或本次出血凶猛，出血量大，或经 短期积极止血治疗，仍有反复出血者
➢ 非手术治疗48小时无效者或复发出血者
➢ 内镜检查（非常有帮助）
食管静 脉曲张
胃底静 脉曲张
a
b
食管静脉曲张红色征（CR）
a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点
b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管
门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)
无、轻度、重度三型。 轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克 样改变或猩红热样疹； 重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃 红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血
门脉高压性大肠病
结肠毛细血管扩张
门脉高压性大肠病
结肠粘膜下 充血出血
结肠粘膜下 静脉曲张
门脉高压性小肠病
正常回肠粘膜 门脉高压时回肠粘膜
超声内镜
超声内镜
肝穿刺
腹腔镜
治疗
门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。 针对曲张静脉出血
脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
治疗原则：对病人的综合评价 不同病人适用不同的手术方式
药物、内镜、介入放射学、外科手术
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
➢有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”， 重点应放在护肝治疗方面
➢重度食管胃底静脉曲张，尤其是镜下间曲张静 脉有“红色症”，为了预防首次大出血，可酌情 考虑预防性手术，主要是断流术
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3．经回结肠静脉栓塞术（TIO）
➢1978年由植田俊夫等首次提出。 ➢采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉 后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接 法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系 膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞， 要特别注意栓塞胃后静脉。
62
4．双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）
1．经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）
经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状 静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻 断门静脉血流达到止血目的 用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的 病人 方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线 第7～8肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少 量造影剂证实针在门静脉内，再插导管至胃冠状静 脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后， 即可注入栓塞物质（无水酒精等）。
内镜下套扎术
套扎治疗
a
b
c
食管静脉曲张套扎治疗。 a，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎。
内镜硬化治疗
三腔管压迫止血
➢暂时性手段，过度治疗措施，一般不超过24小时 ➢原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段 的曲张静脉，以达止血目的。 ➢适应证：通常用于对血管加压素或内镜治疗食管 胃底静脉曲张出血无效者。 ➢三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底
➢一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊， 后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血， 才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过 3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久 而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将 气囊放空10～20分钟；如有出血即再充气压迫。
介入治疗
➢1994年森田穰等提出流入道、流出道同时气囊 闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张。 ➢认为DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的 巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为 适宜。
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5．脾动脉栓塞治疗术
➢部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达 到止血的目的； ➢栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进 的目的； ➢未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。 ➢是目前治疗PH较为理想的介入治疗方法。
手术风险评估
评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长 期预后。目前常用Child-Pugh肝功能分级来评价肝功能 储备
出血病人的非手术治疗措施：
黄疸、大量腹水、肝功能严重损害
1.药物治疗 2.三腔二囊管 3.内镜治疗 4.经颈静脉肝内门体分流术
药物治疗
➢初步处理：输液、输血、防治休克 避免过量扩容→门脉压力反跳性增加→再出血
➢血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减 少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注，出 血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压 力下降约35％，一半以上的病人可控制出血。 与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。
➢生长抑素：收缩内脏血管，减少门静脉血流。 首次剂量250μg静注，以后每小时250μg静脉维持 疗程：5天
右心衰
1
门静脉解剖概要
2
肝硬化门静脉高压
3
肝前型门静脉高压
4
肝后型门静脉高压
概述
肝硬化
肝炎后肝炎化 肝窦、窦后阻塞
血吸虫性肝硬化 窦前阻塞
病理生理
纤维 束增 生 肝细 胞再 生
正常肝小叶
肝炎后 肝硬化
肝窦阻塞
动静脉交 通支开放
门静脉高压