外科手术在转移性肾癌治疗中的作用
• 转移性肾癌手术治疗根据治疗目的可分为三种： • ①减瘤性肾脏切除术：作为联合治疗的一部分，减 轻肿瘤负荷； • ②转移灶切除术：切除单发或者数量有限的转移 灶； • ③姑息性肾切除术：控制原发肿瘤引起的严重局 部及全身症状。
减瘤性肾切除
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减瘤性肾切除术指在进行全身治疗前最大限度地切除原发灶 ，国外两项临床试验表明，对于合适的转移性肾癌患者，在全身 治疗前行减瘤性肾切除可以使生存期延长。但并非所有的转移性 肾癌患者都适合行减瘤性肾切除。 可根据以下标准来选择合适的患者，以便进行后续的全身治 疗： （1）手术可使肿瘤减少75% （2）ECOG（体力状况）评分0或1分 （3）可以保证充足的器官功能 （4）没有广泛肝脏或骨转移，或是中枢神经系统侵犯 （5）该治疗方法而对于总生存期预计＜12个月。
• 肾癌约有15%～30%通过淋巴途径转移。左 侧转移到Байду номын сангаас蒂、主动脉前和左侧淋巴结，右 侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动 脉和下腔动脉间淋巴结， 向上可转移到颈部引起颈淋巴
结肿大等。
• 转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为 肺脏转移48.4% 骨转移23.2% 肝脏转移12.9% 肾上腺转移5.2% 皮肤转移1.9% 脑转移1.3% 其他部位7.10% 其中11.9%的患者为多脏器转移
肾癌与转移性肾癌
喀第一院泌尿外二科 艾克拜尔江
肾癌主要症状
• 经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”
• 临床出现率已经不到15%；
• 国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高
（约占50%）
• 10%~40%的患者出现副瘤综合征，表现为 高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、 红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、 高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉 样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。
转移灶切除
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切除单发或者数量有限的转移灶； • 肾细胞癌最常见的转移部位为肺、脑、骨头及软组织。 • 对于以下几种情况，可以行手术切除转移灶： • （1）IV期患者，且将行肾切除术 • （2）行肾切除术后出现转移者 • （3）行全身治疗后病灶仍残留者
• 临床研究表明行转移灶切除可以增加患者的生存率，尤其是对 于那些行肾切除术与检测到转移灶间隔大于1年，单发转移， ECOG评分为0或1分，未接受过细胞毒性药物化疗，体重未出 现明显下降的患者。
姑息性肾切除
• 原发肿瘤可引起严重的局部和全身症状， 一般使用靶向药物治疗控制肿瘤生长，并 减轻全身症状后，再行姑息性肾切除治疗 。目前，临床上也有应用一些替代的方法 来缓解症状，如使用止痛剂、血管栓塞、 输尿管支架置入、水化作用及其他对症支 持治疗。
小结
• • • • • • • • 1、发现肾肿瘤，检查有无转移灶/肿瘤病史 是否为转移瘤。 2、术中注意保护切口，避免肿瘤压迫及破裂。 3、早期肿瘤无需淋巴结清扫。 4、术后应长期、定期随访，积极处理。 5、发现转移瘤条件许可时可行手术切除。 6、晚期可以给予生物免疫治疗、靶向治疗及 放化疗 。
• 30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的 骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
实验室检查：
常规血标本、肿瘤标志物
影像学检查：
（1）泌尿系及腹部B超 （2）泌尿系及腹部强化CT
肾癌扩散途径
• 1.直接播散 • 2.血行转移 • 3.淋巴道转移
直接播散
• 肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜
朝四周扩散，向外穿过肾脏被 膜到肾周围组织或侵入肾静脉 沿及下腔静脉。如侵犯肾盂， 临床上可发生尿血，同时肾癌 还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、 腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。
㈠细胞因子疗法 • 过去的相当多的临床实验均证实，采用内分泌 疗法和化疗对转移性RCC患者基本无效，而采用I 干扰素α(IFN-α)和白细胞介素2(IL-2)联合应用， 可使患者有边缘收益。
（2）靶向治疗
是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某 种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此 确定针对特异性靶点的治疗方法。是在细胞分子水 平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿 瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片 段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特 异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞 特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞， 所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
转移性癌的治疗
转移性肾癌
• • • 转移性肾癌是一种传统的放疗及化疗都不敏感且 不容易治愈的疾病。 免疫治疗对于一部分患者有较好疗效，但效果不 持久，并且在治疗的过程中产生严重的副作用。 运用多种靶向的治疗药物对转移性肾癌的治疗取 得一定的治疗效果。
在转移性RCC患者中目前认为有效的全 身治疗策略
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减瘤性肾切除
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• • • • • 有以下四个或四个以上危险因素者，认为并不能通过手术获 益： （1）贫血； （2）血小板增多症； （3）中性粒细胞增多症； （4）KPS（功能状态）评分＜800%； 目前分子靶向药物在转移性肾癌中的应用越来越多，虽然目 前尚未有大型的临床试验资料验证，但已有一些临床资料表明 在使用靶向药物治疗后行减瘤性肾切除，生存时间可以得到延 长，一般选择预期生存时间＞12个月，少于4个预后危险因素的 患者行手术治疗。研究也表明使用这些分子靶向药物并不会增 加手术并发症的发生率。
血行转移
• 是肾癌重要的转移途径，
癌瘤侵犯肾静脉，而导致 静脉内形成癌栓，可向远 处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可 由肾静脉逆行延伸到精索内静脉(蔓状丛)， 或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、 子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细 胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别 为20%和10%。
淋巴转移