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• 透析患者血压管理是心 血管危险因素管理的重 要环节。
• 应当选择抑制肾素-血管 紧张素系统的药物如 ACEI和ARB类，因为它 们能够更大程度逆转左 室肥厚、减少交感神经 兴奋、降低脉搏波速度 、可改善内皮功能、并 减轻氧化应激。
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K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
出球小动脉
肾小球内压下降 白蛋白排泄率下降
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AngⅡ导致肾脏纤维化
Ang Il
炎症细胞激活和募集
炎症细胞
Байду номын сангаас
肾脏细胞
趋化作用
(系膜, 小管上皮，
炎症趋化因子
间质成纤维细胞)
- MCP-1, RANTES
粘附分子
生长因子: TGFß, PDGF, CTGF 细胞因子: IL-6, TNFa
- VCAM-1 细胞因子, 生长因子
Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.
降压治疗显著降低透析患者 心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险
• 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：
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Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015.
MSNA肌肉交感神经活性； Neumann J, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.
透析患者高血压管理的重要因素
• 透析患者高血压除容量依赖外，应该控制RAS和抑制交感兴奋 • ARB可同时抑制RAS，降低交感神经活性
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透析高血压患者应该选择RAS抑制剂
营养不良，心脏肥大，心衰，动脉粥 样硬化，血管和瓣膜钙化
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心血管事件和总病死率
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钟慧等. 中华肾脏病杂志. 2007;23(7):413-416
肾小球内压
动脉压
AngioII
+
传入
110mmHg
20 mmHg
肾小球囊
AngioII
++
传出
50mmHg
肾小球压力增高
微量白蛋白尿高度过滤
1 残余肾功能对于透析患者意义重大
• 残余肾功能（RRF）是指肾组 织毁损后健存肾组织的滤过、 重吸收和内分泌功能。
残余肾功能
尿素/肌酐清除
中分子毒素清除
• 残余肾清除率比腹膜清除率在 总清除率中的作用更重要，因 其不仅有清除小分子、中分子 毒素及未知毒素等功能，也有 内分泌功能。
促红细胞生成素 ，炎性反应 钠、磷及水排出
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钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(1):3-4.
透析高血压患者存在交感神经激活
• 增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而减 少透析频率则恢复MSNA。
MSNA
MSNA
• 推测：透析次数增加 交感神经刺激因子 或交感神经抑制因子
202•0/11/14结论：该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机12 制
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中华肾脏病杂志. 2001;17(2):77-78.
高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险
血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加
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K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. A5m J
• 中国透析患者的高血压发病率高达81.5%
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2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.
心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首
• 全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管 疾病。
30% 16%
3%
51%
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透析患者高血压治疗的目标值
透析前血压目标 <140/90mmHg
透析后血压目标 <130/80mmHg
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K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
透析患者高血压的发生原因
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钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(81):3-4.
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Ravera, et al. JASN. 2006;17:S98-S103.
阻断RAS肾脏保护作用机制
慢性肾损害肾脏 血液动力学改变
系统血压正常或升高
阻断RAS的肾内效应
入球小动脉
肾小球
包曼氏囊
入球小动脉 阻力下降
出球小动脉 阻力上升
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肾小球毛细血 管内压升高
透析患者高血压治疗策略
透析患者高血压的发病率高
一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示：
• 高血压的患病率高达86%
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1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291–297.
透析患者高血压的发病率高
一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：
RAS活性
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戴军，梅长林。中国血液净化 2007；6（1）:5-8.
透析患者交感神经系统活性亢进
• 交感神经活性亢进在ESRD 患者常见，这与血管阻力和血压升高 有关。
• 可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要 作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神 经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其 末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出 量增加，使血压升高。
炎症趋化因子: MCP-1, RANTES, OPN
其他: PA1, Metalloproteinases
ECM生成 降解
蛋白尿
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ECM 聚积
细胞增殖
肾脏纤维化
炎症
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Hypertension 2001; 38: 635-8.
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残余肾功能带来更多生存获益
香港一项前瞻性观察研究，纳 入246例ESRD腹膜透析患者， 患者按照是否伴有残余肾功能 （GFR≥1ml/min per 1.73m2） 分为2组。
邹贵勉,邹和群. 器官移植内科学杂志. 2011;6(3):117-122.
透析患者高血压的非容量依赖性因素
• RAS系统 • 交感神经系统
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透析患者RAS系统活性增加
• 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一。
透析超滤
肾动脉灌注压 刺激球旁细胞
肾素分泌
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