Paumgartner G, Pusl T. Clin Liver Dis 12 (2008) 53–80
病因治疗
停止使用引起胆汁淤积的药物 戒酒 治疗自身免疫性肝病 病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗 细菌感染者抗菌治疗 针对病因进行手术治疗，包括内镜介入治
疗和外科手术治疗如肝移植等
基础治疗
SO42-
141～165mmol/L ≈1
2.7～6.7mmol/L ≈1
77～117mmol/L ≈1
12～55mmol/L ≈1
2.5～6.4mmol/L ≈1
1.5～3mmol/L
≈1
4～5mmol/L
PO43有机阳离子
胆汁酸 胆红素
1～2mmol/L
3～45mmol/L
>1
1～2mmol/L
注意补充脂肪 限制胆固醇的摄入 补充足够的热量 注意蛋白质的补充
药物治疗
熊去氧胆酸 S－腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制剂 中药
熊去氧胆酸(UDCA)
一种亲水、非细胞毒性胆汁酸 它是熊胆汁成分之一 化学结构为3α，7β－二羟－5β－胆烷酸 分子式为C24H4O4，分子量为392.6 正常情况下，UDCA在人体胆汁中的含量非常
5
10
15
20
时间 [年]
Corpechot et al., Gastroenterology 2005;128:300
UDCA 能刺激 PSC 患者的胆汁分泌
15
Biliary Secretion
10
(µmol/kg/h)
Endogenous Bile Acids
p < 0.05
Phospholipids
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌， 弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
α１-抗胰蛋白酶贮积病，囊性纤维化
半乳糖血症，酪氨酸血症，脂肪酸氧化缺陷， 脂质贮积病，糖原贮积病，过氧化物酶体病
病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家族史 用药史
输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒
诊断和鉴别诊断：体征
体格检查
- 黄疸：持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
Liver Transpl 2003;9:1005-1018.
原发性胆汁性肝硬化（PBC） 小胆管的破坏
总胆管 Duodenum
原发性硬化性胆管炎 (PSC)
胆管闭塞 性纤维化
Common bile duct Duodenum
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
诊断和鉴别诊断：病史和临床症状
低，约1%-3% 我国人民在2000年前就已用熊胆治疗胃肠道和
肝脏疾病
熊去氧胆酸(UDCA)
1936年Iwasaki首先描述了UDCA的结构， 接着合成并在日本与维生素作为保肝药上市
1981 年 ， Leuschner 等 首 先 成 功 地 应 用 UDCA使胆石症伴慢性肝炎患者的胆结石得 以溶解
胆汁酸 病原微生物 药物 激素 PFIC, BRIC, ICP
原发性胆汁性肝硬化
肝细胞
囊性纤维化
原发性硬化性胆管炎
胆管
胆结石 肿瘤
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
原发性硬化性胆管炎
肝移植后胆汁淤积的原因
感染 缺血再灌注损伤 供肝过小 药物性 同种移植物排异 肝内胆管狭窄 胆汁淤积性肝病复发 肝动脉血栓形成 HBV或HCV感染复发
肝移植后胆汁淤积（早期和晚期）
早期（移植后6个月内） 缺血再灌注损伤 细菌感染 移植肝过小 急性细胞排斥反应 CMV感染 药物
晚期（移植后6个月以上） 肝内胆管狭窄 慢性排斥反应 肝动脉血栓形成和狭窄 ABO血型不相容 原有肝病复发
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
体循环
尿 胆 元
小部分尿胆原 （约0~20%）
Z蛋白
Y蛋白
UDGT
微
粒肝
酯化胆红素
体细
内 多
胞
种
高
酶
尔 基
光面内质网
氏
体
小胆管
毛细胆管
正 常 胆 红 素 代 谢
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁的形成、代谢和转运
Zollner & Trauner.Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26
胆管功能特异性缺陷
胆管缺失
休克/血流灌注不足 组织细胞增多症 新生儿自发性肝炎 肝损伤或肝硬化 先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 病
胆汁酸生物合成缺陷，进行性家族性肝内胆 汁淤积（PFIC）１，２和３型 Alagille综合征，各种原因所致的胆管缺失综 合征
Rotor综合征，Crigler-Najjar综合征，LuceyDriscoll综合征
升高提示有肝细胞损伤 胆道影像学:有助于提示有否胆道梗阻或未闭 组织学：汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可见淤
胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝 组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆 汁 块”样分布
毛细胆管
毛细胆管
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
正常胆道的解剖学
Reau NS & Jensen DM. Clin Liver Dis 2008；12：203
或耗竭 补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用
皮质激素和免疫抑制剂
Bilirubin 40 (µmol/l)
30
20
10 0
Placebo (n=73)
UDCA (n=73)
1
2
Years
Poupon et al., N Engl J Med, 1991
UDCA 延缓早期原发性胆汁性肝硬化 组织学的进展
组织学分期
2
1
安慰剂
(n=45)
UDCA
(n=39)
平均3.4年
超声检查
胆
胆管扩张
胆管不扩张
汁
淤
积
胰腺或壶腹 部肿瘤
结石
根据临床资料
的 诊
？胆管疾病
？肝内淤胆 断 步
骤
CT、MRCP、 ERCP、PTC
MRCP/ERCP
肝活检
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
治疗策略
病因治疗 基础治疗 药物治疗 继发症状的治疗
肝内胆汁淤积药物治疗的靶点
Bile Acids
Apoptosis Necrosis
UDCA Inhibition of apoptosis
UDCA
Protection of Cholangiocytes
Paumgartner and Beuers, Clin Liver Disease 2004; 8:67.
UDCA能改善PBC患者的胆汁分泌
后来发现UDCA对胆汁淤积性肝脏疾病，如 PBC和PSC有疗效
慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非 酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效
UDCA治疗胆汁淤积性肝病机制
UDCA
Ursodeoxycholic acid (UDCA)
Stimulation of biliary secretion
Bile Acids
淀粉样变，转移性肿瘤
肝损伤或肝硬化
任何原因
先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 Gilbert综合征，Dubin-Johnson综合征
新生儿和儿童胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆道闭锁
肝外胆道闭锁，“早期严重”胆道闭锁
总胆管阻塞
胆汁淤渣，胆结石
胆汁淤渣伴胆总管囊肿
浓缩的胆汁/粘液栓塞
非阻塞性胆汁淤积
细菌感染 病毒感染
胆汁淤积发生机制和治疗进展
Advances in Pathogenesis and Management of Cholestasis
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积定义
原因：胆汁分泌或排泄障碍 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室：胆红素、ALP、GGT升高，ALT和AST
Obstruction of Bile Flow - inborn: PFIC 3, cystic fibrosis
- acquired: PBC, PSC
Paumgartner and Beuers, Hepatology 2002; 6:525
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积的发病机理
胆汁淤积病变的部位
>1
脂类
胆固醇
2.5～8.0mmol/L
<1
磷脂酰胆碱
1．4～8.1mmol/L <1
蛋白质
<0.1g/L
<1
胆
肽类
汁
GSH
的 主
GSSG 谷氨酸 天冬氨酸
要
ATP
成
铜
分
锰
3～5mmol/L
>1
0～5mmol/L
>1
0.8～2.5mmol/L
>1
0.4～1.1mmol/L
>1
0.1～6μmol/L