2.何瑶，陈瑜君，杨红，等. 回结肠克罗恩病与肠结核临床及
内镜特征比较. 中华消化内镜杂志, 2012, 29:325-328.
Differential diagnosis
肠结核

肠外结核病史 病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不
呈节段性分布

瘘管及肛门周围病变少见 TB试验阳性 诊断性抗结核治疗有效 病理发现干酪坏死性肉芽肿
活动期中度）
疗效标准
（一）与药物治疗相关的疗效评价
将CDAI作为疗效判断的标准。 2．临床缓解： CDAI<150 分作为临床缓解的
标准。缓解期停用激素称为撤离激素的临
1 ．疾病活动： CDAI≥150 分为疾病活动期。
床缓解。
3 ．有效： CDAI 下降 ≥100 分（亦有以 ≥70
分为标准）。
下列表现倾向CD诊断：
肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）
并发瘘管、腹腔脓肿
疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、 皮肤结节性红斑等 结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵 石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累
及直肠肛管。
横行溃疡＋瓣口开放
抗结核试验治疗
引自张亚厉教授图片
Differential diagnosis 3.小肠恶性淋巴瘤
Complications
肠内并发症
肠梗阻
腹腔内脓肿
急性穿孔
便血
癌变
肠外并发症
胆石症、尿路结石、脂肪肝
Differential diagnosis
1.UC和CD的鉴别
项目
症状 脓血便多见
UC
CD
有腹泻，但脓血便少见
病变分布
直肠受累
末端回肠受累
病变连续
绝大多数受累 少见（约10%）
4.复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相 关临床症状再次出现，并有实验室炎症 指标、内镜检查及影像学检查的疾病活 动证据。进行临床研究时，则建议以 CDAI>150分且较前升高100分（亦有以升 高70分）为标准。
早期复发和复发类型的定义： (1) 复发的类型：复发可分为偶发（ ≤1 次 / 年）、频发（ ≥2 次 / 年）及持续型
一步检查；
（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影 像学特征者，可临床拟诊； （3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排 除肠结核，可作出临床诊断；
（4）如有手术切除标本，可根据标准作出
病理确诊；
（5）对无病理确诊的初诊病例，随访6-12
个月以上，根据对治疗的反应及病情变
化判断，符合CD自然病程者，可作出临
(三)内镜及影像学检查：结肠镜检查（应进 入末段回肠）并活检是建立诊断的第一步。 无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊 CD），均需选择有关检查明确小肠和上消化 道的累及情况。因此，应常规行CTE或MRE检 查或小肠钡剂造影和胃镜检查。
疑诊 CD 但结肠镜及小肠放射影像学检查
阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小
结肠镜检查
节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生
成鹅卵石样 病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄、炎性息肉 深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活 化淋巴细胞聚集
小肠胶囊内镜检查 对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对
一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有
发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但 结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者[1]。
引自吴小平教授图片
阿米巴肠病
缺血性结肠炎
放射性肠炎
重度伪膜性肠炎
克罗恩病诊断步骤
(一)病史和体检:
详细的病史询问应包括从首发症状开始的 食物不耐受、用药史（特别是NSAIDs）、阑
各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、 尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、
关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别
在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，
或病损局限于回肠 - 结肠吻合口处（ <1
识意见，广州）主要借鉴国外最新共识，并
结合我国的研究成果和我国实际情况，对我
国2007年共识意见进行修订。力求新的共识
意见更能反映新进展，内容更全面、深入， 更具临床实践的指导价值。
炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异
性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎
(UC)和克罗恩病(CD)。克罗恩病是一种
病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉
vitamin缺乏
肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑
等
CTE、MRE检查
–CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准
影像学检查，有条件的单位应将此检查列为 CD诊断的常规检查
–该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布
的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、 肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝 织炎等
肠的病变疑为 CD 者行气囊辅助小肠镜检
查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查（必要时 结合超声内镜或经皮肛周超声检查）。 腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎 性包块或瘘管的初筛检查。
(四)排除肠结核的相关检查：胸部X
线片、PPD试验，有条件时可行IFNγ
释放试验（如T-SPOT﹒TB）。
诊断举例
克罗恩病（回结肠型、狭窄型 + 肛瘘、
疾病行为（B）
注：a随着时间推移B1可发展为B2或B3；b L4可与L1、L2、L3 同时存在；c p为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在
(二)疾病活动性的严重程度:
临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）
评估疾病活动性的严重程度以及进行
疗效评价。 Harvey 和 Bradshow 的简化 CDAI 计 算 法 （ 表 3 ） 较 为 简 便 。 Best
分类法进行分型。表2 Fra bibliotek罗恩病的蒙特利尔分型
确诊年龄（A） A1 A2 病变部位（L） A3 L1 L2 L3 L4 B1a B2 B3 ≤16岁 17~40岁 >40岁 回肠末段 结肠 回结肠 上消化道 非狭窄非穿透 狭窄 穿透 L1+L4b L2+L4b L3+L4b B1pc B2pc B3pc
Pathology

组织学特点：
可发生在肠壁全层和局部淋巴结 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋 巴组织和纤维组织增生
非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）
诊断要点
在排除其他疾病（见“鉴别诊断”部分）
基础上，可按下列要点诊断：
（1）具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进
CDAI计算法广泛应用于临床和科研。
表3 简化CDAI计算法
项目 0分 1分 2分 3分 4分
一般情况 腹痛 腹块 腹泻 伴随疾病a
良好 无 无
稍差 差 不良 极差 轻 中 重 － 可疑 确定 伴触痛 － 稀便每日1次记1分 每种症状记1分
注:≤4分为缓解期；5-8分为中度活动期；≥9分为重度活动 期；CDAI：克罗恩病活动指数；a伴随疾病包括：关节痛、 虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、 新瘘管及脓肿等
CD
2.回结肠型CD与肠结核的鉴别
回结肠型 CD与肠结核的鉴别常很困难，因 为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核 诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结 肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因 此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情 况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见 及活检进行综合分析[2]。
床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于
肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗
8-12周，再行鉴别。
Diagnosis
表1

WHO推荐的CD诊断要点
临床表现 X线表现 + + 内镜表现 + + 活检 切除标本 + +
项目
①非连续性或节段性病变 ②铺路石样表现或纵行溃疡
③全层性炎症病变

+
（腹块） + +
+
（狭窄） +
+
（狭窄） + +
+
+ + +
④非干酪性肉芽肿 ⑤裂沟、瘘管 ⑥肛门部病变
具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中任何一项可确诊。
有第④项者，只要加上①②③3项中任何两项亦可作出临床诊 断。
克罗恩病疾病评估
CD诊断成立后，需要进行疾病评估，
以利于全面评估病情和估计预后、制定治
疗方案。
（一）临床类型:推荐按蒙特利尔CD表型
女，25岁。“腹痛， 便血5月”。2010年6 月小肠镜示“回肠下 段节段性纵行溃疡， 回盲瓣多发溃疡”。 病理活检示“克罗恩
病”。
男性，36岁，“反复腹 痛2年”，2008年，曾患 肛瘘,2013年6月小肠镜 示“回肠多发纵行溃疡 并狭窄,考虑克罗恩病”。
Pathology

大体形态特点： 病变呈节段性或跳跃性， 粘膜溃疡：鹅口疮样 纵行 和裂隙溃疡 鹅卵石样 病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭 窄
呈节段性
少见 较多见
肠腔狭窄
瘘管形成 内镜表现 活检特征
少见，中心性
罕见 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水 肿，颗粒状，脆性增加
多见，偏心性
多见 纵行溃疡；卵石样改变，病 变间粘膜外观正常
固有膜全层弥漫性炎症，隐 裂隙状溃疡，非干酪样肉芽 窝脓肿，隐窝结构明显异常， 肿，粘膜下层淋巴细胞聚集 杯状细胞减少
UC
较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈
缺损
B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大
淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显
引自张亚厉教授图片
4. 其 他 需 要鉴 别 的疾 病 还有 ： 感染性肠炎