铜绿假单胞菌
MRSA
不动杆菌属
Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000
ATS/IDSA2005HAP指南 晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌
MRS 军团菌
抗PA头孢（CEF、CTD），或 抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶 抑制剂（P/T） + 抗PA-FQs（环丙、左氧），或 AMG（阿米卡星、庆大、妥布） 利奈唑胺或万古 MAL或FQs
抗生素治疗不当的影响
50 40
p<0.001
治疗得当 治疗不当
p<0.001 p<0.001
492 例菌血症 APACHE II 分值: 23.4 (8.7) 外科病人 (30.3%) 内科病人 (69.7&)
30
20 10 0
ICU住院时间
总住院时间
机械通气时间
Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
Time of initial antibiotic
诊断后给予抗生素的时间（h）
抗生素治疗不当对病死率的影响
呼吸机相关性肺炎
Luna Álv are z-Le rma Re llo Kolle f Cle c'h Garnacho-M onte ro
抗生素经验性治疗与目标治疗结合的
临床解析
复旦大学附属中山医院
何礼贤
经验性治疗（empiric tretment)的表述
实用抗菌药物学（戴自英主编，1992）
抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发 生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等 方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药 物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。
存活率％
0
20
40
60
80
100
治疗得当 治疗不当
Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 Á lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 64性 ?
流行病学资料 危险因素评估
VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？
*
*：3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌
Leone et al. Crit Care Med 2007;35:379-385
VAP抗菌治疗一律需要广谱覆盖吗？
与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别 为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。
严重脓毒症/脓毒症休克
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
CID 2006;42:1764-71
CAP:特定细菌感染的危险因素评估*
耐药肺炎 链球菌 年龄>65岁；近3月内接受β 内酰胺类抗生素治 疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病 （含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿 童 居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症; 近期应用过抗生素治疗；酒精中毒 结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性 泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松>10 mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7 d;营养不 良;外周血中性粒细胞计数<1 x 109/L;其他免疫 抑制
Sepsis hand book 2007, p.123
经验性治疗如何转为目标治疗?
• 责任病原体诊断明确
改用选择性窄谱或相对窄谱
• 微生物检测真阴性
停药
• 治疗反应很好
短程治疗
• 其他参考指标 CPIS PCT
临床治疗反应的评价指标问题
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性 状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等， 影像学改善常常较迟，不能作为主要参 考指标 发热是重要指标，但不要看成唯一指标
影响初始治疗的因素
Eur Respir Rev 2007;16:33
经验性治疗的要点
早 期 ：CAP4h 严重脓毒症1h 抗菌谱：覆盖足够而恰当： 关键是病原体评估 给药方案： 关键是药理学知识特别是PK/PD理论
Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
p<0.01
100% 80%
p<0.01
91% 71% 70%
死亡率 pre-BAL 死亡率 post-BAL
死 60% 亡 率 40% ％
20% 0%
38%
Adequate
Inadequate
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685
Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treantment (IDAAT) for VAP
Variable 总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value
30-天死亡率
住院死亡率 住院时间>5天 的百分率 30天再入院率
12.0
7.0 43.3
11.6
6.8 42.1
12.7
7.4 45.1
0.85
0.85 0.90
.005
.03 .003
13.4
13.1
13.9
0.95
Fig。1。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilatorassociated pneumonia is suspected
Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility Broad Initial Antimicrobial Coverage
Longer course if delayed response or NF GNR
Mecrobiology Results?
Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)
.34
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44
延迟抗生素给药的危害?
14,069个 > 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入 选 医院内死亡率为10.3%， 其中30天死亡率为 15.3%
校正的30天死亡率OR值（95%CI）
30天死亡的相关因素： 延迟8h给药：OR为0.85， 95%CI（0.75～0.96）
目标（靶向）治疗(targat tretment)
诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄 谱或相对窄谱）抗生素治疗。 优点：针对性或特异性强； 避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。 难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。
• • • • • • 未能认识重症感染和及时治疗的极端重要性； 未能认识和评估细菌耐药； 未给于抗生素静脉应用即转入病房; 未能即时启动医嘱; 未能执行“多药方案”同时给药(单路输注); 管理/后勤的延误(护理/药房/工勤人员).
Sepsis hand book 2007, p.124
VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例
Underlying malignancy APACHE II score (1-point increment)
7.68
3.2 1.13
4.5-13.1
1.8-5.7 1.09-1.18
<0.001
0.0044 0.001
Iregui M et al. Chest 2002;122:262
延误起始不治疗的原因
AJRCCM 2005;171:388-416
铜绿假单胞菌－延误治疗
30天死亡率％
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
< 1 2 小时 1 2 - 2 4 小时 2 5 - 5 2 * 小时 > 5 2 小时 延误适当的抗生素治疗(小时)
Lodise Jr. TP, et al. AAC 2007;51:3510-15
P＝0.03
44%
100个铜绿假 单胞菌感染菌 血症病人
延误抗生素经验治疗2天导致死亡率显著增加
19% 20% 19%
经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万 能”
根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：
晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp
BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB
结合当地耐药资料 参考先期用药情况 宿主状况和药物不良反应