下呼吸道（社区）
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道（院内）
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B 组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
评估可能的病原体
基本参考依据

病原菌的分布频率
某类病原菌感染的危险因素
细菌感染诊断及严重程度判断
的浓度随感染的扩 散和感染严重程 度的加重而升高
脓毒性休克 严重脓毒症
系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
评估病情危险分层 是否重症？
依据临床表现 血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….
基础情况 年龄 免疫状态 基础疾病
细菌因素（院内？院外？）
但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合 性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此， 抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。
某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治 疗过程只能是经验性的。
抗感染经验性治疗的不可替代性
任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治 疗。
但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时 内提供有意义的病原学诊断结果。
重症感染？
＞３８ ＜ ３６℃； Ｐ＞９０／； ＞； ＞×９ ＜４×９ > 。
脓毒症 及可疑或明确的感染
严重脓毒症 脓毒症患者出现器官
功能障碍
脓毒性休克 严重感染导致的循环衰竭，充 分液体复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压
明确感染的严重程度
感染 激活炎症凝血系统
严重全身性感染
早期适当的抗生素治疗使病 死率下降； 然而，病死率仍达
感染的诊断依据
临床表现：感染的全身中毒症状：
畏寒、发热、皮疹等
实验室常规检查：血常规：、
影像学检查：、超
病原学检查：染色、培养
血清学检查：抗原或抗体检测
危重病人：临床表现、 不典型
快速诊断方法
内毒素 实验 实验 分子诊断技术
临床意义
细菌感染脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理
重症医学科施艳花
抗感染治疗的昨天今天与明天
抗感染治疗的昨天今天与明天
● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治 疗面临新的和更为严重的挑战
抗生素时代感染仍 是人类健康的威胁
• •
天死亡率 住院死亡率
住院时间>天 的百分率 天再入院率
总计
内给抗生素
后给抗生素
口腔
消化球菌 属消化链球菌属 放线菌
腹腔
大肠埃希菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
重症感染≠耐药菌感染！ 重症感染≠革兰阴性杆菌感染！
－军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染
社区感染中肠杆菌科细菌发生的危险因素
>
,.
产细菌感染的危险因素
. () 为医院获得, 中产’ 危险因素 －先期使用氧亚氨基β内酰胺类抗菌药物 －过去天内使用> ( ). 其它危险因素
重症感染病原体背景
高致病病原体
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌
化脓性链球菌
大肠杆菌
……
重症感染
宿主因素
免疫缺陷
高龄
疾病
治疗
临床疾病感染所致临床综合征
中枢神经系统
器官功能障碍或血流动力学不稳定
医院获得新肺炎
呼吸机相关性肺炎
菌血症、脓毒血症
肺炎
不明原因肺炎
严重软组织感染
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
指南推荐
评估可能的病原体
最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所 推荐的方案
但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病 房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐 的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药 监测资料，选择敏感药物。
评估耐药病原体
是否耐药菌？依据宿主相关因素 高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院 病人来源：社区、养老院、医院 耐药病原体流行情况
除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿 刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等 标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素 指导价值少。
感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑， 为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选 择。
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
诊断正确 评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于
明确是什么部位感染？
不同部位感染的致病菌谱有差异
不同部位感染对预后有影响
导管相关血源感染的常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金 黄色葡萄球菌、念珠菌
院内获得感染常见致病菌为耐药的肠杆菌、铜绿假单胞菌、 不动杆菌和金黄色葡萄球菌
腹腔感染则以肠杆菌属为主
不同感染部位的常见病原体
根据细菌分布规律寻找可能的致病菌
;–
早期治疗的重要性
在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率
100%
死亡率 pre-BAL
80%
91%
死亡率 post-BAL
死 亡 60%
71%
70%
率
％ 40%
38%
20%
0% Adequate
.
Inadequate
抗感染经验性治疗的不可替代性
临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度 针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种 快速诊断手段层次不穷 ······
重症感染） 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体
抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则
首先要确定是不是存在感染
对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、 肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾 病等）也可能接受抗生素治疗。
但是有很多重症
同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性， 因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。
校正的
.;
早期有效的抗生素治疗: 黄金时间
❖ 脓毒症低血压发生后第()内接受有效抗生素治疗者： 存活率 ❖ 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误：存活率平均降低
Survival rate (%)
100%
79.9% 80%
70.5%
60% 42.0%
40% 25.4%
20%
0% H1
H2
H5-6 H9-12