resection, EMR)与内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)
• 一、主要适应症： • 1.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推
荐ESD治疗 • 2.早期癌（食管、胃、结直肠）及癌前病变 • 3.粘膜下肿瘤：（食管平滑肌瘤、胃间质瘤、 神经内分泌肿瘤等）
• 治疗性ERCP：在ERCP的基础上，可以进行
十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜 下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内 引流术（ERBD）等介入治疗，具有不用开 刀、创伤小，住院时间短等优点。
适应症：
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疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。 ·胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。 ·临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。 ·疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因 患者。 ·怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。 ·原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。 疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。 急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。
判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。 判断有否淋巴结转移。 确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。 判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。 显示纵隔病变。 判断消化道溃疡的愈合与复发。 诊断十二指肠壶腹部肿瘤。 胆囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断。 胰腺良恶性病变的诊断。 大肠和直肠良恶性病变的诊断。
并发症
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急性胰腺炎 急性胆管炎 出血 穿孔
在EMR的基础上发展起来的新技术，在我国,ESD应用于
临床始于2006年 是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的 内镜微创技术 已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法
开展ESD应具备的医疗设备条件
实施ESD的操作室应配备有 麻醉呼吸机､心电监测设备，供氧与吸引装置，并备有 规定的急救药品和抢救器材 开展ESD最基本的设备包括:胃肠镜､透明帽、各种电刀 （dual刀、IT刀、钩刀）等、高频电发生器、氩离子血 浆凝固术（APC)、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、 尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂及喷洒管、热活检钳、 双腔镜等｡ 所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一次性物品应按有 关规定处理,常用易损的器械应有备品
开展ESD应具备的人员条件
ESD需要有合法资质的医生､助手及护士团队协同完成，
一般需3-4个人，团队中应有高级技术职务的医生,须由高 年资主治医师职称以上､经过正规培训的人员主持工作 镜等技术
术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色､放大､超声内 熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal
等),应立即予以外科手术治疗(建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔)
术后抗生素与止血药的应用:
ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术 创面周围的纵膈､后腹膜或游离腹腔的感染及 术后可能发生的全身性感染,特别是手术范围过 大､操作时间较长､反复进行黏膜下注射导致周 围炎性水肿者,或可能并发消化道穿孔者
禁忌症
• 有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十
二指肠降段患者。 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 期。 有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。 碘过敏患者（进口碘）。 精神病患者。
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医疗仪器设备
• 电子十二指肠镜及其主机，高频电发生器，
禁忌症
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绝对禁忌症： 严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。 处于休克等危重状态者。 怀疑有胃穿孔者。 不合作之精神病患者或严重智力障碍者。 口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症。 其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。 相对禁忌： 巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度脊柱弯曲畸 形者。 • 有心脏等重要器官功能不全的。 • 高血压病未获控制者。
术后处理
手术当日应禁食和静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食 上消化道患者可给予质子泵抑制剂 怀疑创面出血,建议尽早内镜介入,寻找出血部位并给予止血处理 术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及时闭合穿孔,
术后胃肠减压,予以禁食和抗炎等治疗,严密观察胸､腹部体征
保守治疗无效者(一般情况变差､体温升高､腹痛程度加剧或范围扩大
超声内镜图像
• 消化道的层次从组织学上：黏膜层（m）粘
膜肌层（mm)黏膜下层（sm）固有肌层 （pm）浆膜层（s）等5层，在EUS上则出 现高-低-高-低-高五个胃壁层次：
消化管壁的超声下五层结构
1 高回声 相当于粘液与上皮的界面 2 低回声 相当于粘膜肌层 3 高回声 相当于粘膜下层 4 低回声 相当于固有肌层 5 高回声 相当于浆膜（或外膜）
胃底间质瘤
胃底间质瘤
胃癌（T3期）
食管平滑肌瘤
胃窦息肉
胃体间质瘤
胃底粘膜下隆起：腔外压迫
ERCP
• 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床
上检查胰管和胆管情况的最常用的方法， 也可以用来治疗有关的疾病。 • ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部， 找到十二指肠主乳头，由活检管道内插入 导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线 摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。
浅谈消化内镜中的3E
EMR和ESD
内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)
一、适应症 • 1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标 本进行病理学诊断 • 2.切除直径2CM以下的消化道广基无蒂息肉、 扁平隆起性病变（早期胃肠癌，扁平腺 瘤）、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的 肿瘤
ESD禁忌证
有严重的心肺疾病 血液病 凝血功能障碍 服用抗凝剂的患者 在凝血功能未纠正前严禁行ESD 病变浸润深度超过sm1为ESD的相对禁忌
证
ESD基本操作要点
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一、确定病变范围和深度 二、标记 三、粘膜下注射 四、边缘切开 五、剥离 六、创面处理
治疗风险
出血，最常见 穿孔 疼痛
二、禁忌症
• 有胃肠镜检查禁忌症者； • 凝血功能障碍，有出血倾向者；
二、仪器设备
• 电子胃肠镜、高频电发生器、氩离子血浆
凝固术（APC) 、注射针、圈套器、钛夹及 其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色 剂等。
Hale Waihona Puke 基 本 方 法结肠息肉EMR术
内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)
ERCP专用拍片机及机房，切开刀，各种规 格的扩张球囊及压力泵，取石气囊，各种 取石网蓝、碎石网蓝及碎石器，各种规格 的扩张探条，胆管支架，胰管支架，导丝 等。
操作流程
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十二指肠镜进入十二指肠下段，找到主乳头。 摆正乳头，插管。 十二指肠乳头括约肌切开（EST) 内镜下乳头柱状球囊扩张（EPBD) 气囊或网篮取石 内镜下鼻胆汁引流术（ENBD） 胆道支架置入行内镜下胆汁内引流术（ERBD）
超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS)
• EUS是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，
当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔 内的形态，同时又可以实时超声扫描，以 获得管道层次的组织学特征及周围邻近器 官的超声图像，从而进一步提高了内镜和 超声的诊断水平。
适应症
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