类风湿性关节炎的影像学表现岑裕铭 (广西玉林市骨科医院放射科,广西 玉林 537000) [关键词] 类风湿性关节炎;影像学;综述 类风湿性关节炎(R A)是一种病因不明的慢性、进行性、以累及周围小关节为主的多系统性炎性反应性自身免疫病,其特征性症状为对称性、周围性多关节慢性炎性反应,晚期可出现严重的关节破坏和关节畸形。
据统计我国成人患病率约为0.36%[1],患者约400万左右,呈北方高于南方,农村高于城市,女性患者多于男性的分布状态。
类风湿性关节炎致残率高,未经治疗的患者2年致残率为50%,3年致残率为70%,与同龄相比,类风湿关节炎患者的平均寿命缩短10～15年。
可见,及时发现、及时治疗类风湿性关节炎是缓解这一问题的关键。
随着我国医学事业突飞猛进的发展,影像学检查手段也越来越丰富,其中,最主要的是X线平片、C T、磁共振成像以及超声检查。
本文将系统地描述各类影像学检查方法的影像学表现。
1 X线平片的影像表现 早期可见关节肿胀,关节间隙增宽,关节周围软组织肿胀,骨质疏松,关节软骨破坏,但软骨下骨皮质完整,局部软组织层次不清,关节软组织可见梭形肿胀,这几乎是所有类风湿性关节炎所特有的早期改变。
上述症状最早发于手足小关节,以掌指关节及腕关节最为常见。
有的肺间质以肺外周为主的肺纹理增多、紊乱,并见云絮状及网隔状影,胸膜病变及肺间质性改变不明显。
其后,关节边缘出现骨质破坏,关节软骨下出现细小囊性破坏区,周围见骨硬化。
晚期X线呈现普遍性骨质疏松,骨端关节面模糊、不整,骨皮质变薄,见斑点状及小囊状密度减低区,骨密度与周围软组织密度几乎相等。
关节呈脱位、半脱位状,关节面模糊,可见骨破坏融合,可发生继发性退行性关节病改变;胸膜、肺和心包类风湿结节,第3～5肋骨后上缘可有广泛性骨破坏及骨质疏松,常呈对称性。
X 线在临床的实际工作中,不仅检查费用较低,而且可以显示多数可疑R A患者的早期改变,为早期R A诊断提供客观的临床依据,然而有一定的限定性,如关节间隙狭窄的判断标准不明确,常因人而异,而关节周围软组织肿胀常可通过临床观察加以判定,但特异性不强。
近年来,还有研究表明X线不能显示腕关节的骨质侵蚀病变[2]。
2 X线计算机体层扫描(C T)的影像表现 早期受累关节周围滑膜囊肿,空腔性积液,骨端呈现小凹状缺损,或骨内骨质破坏,横状面、矢状面或冠状面显示关节间隙狭窄。
颅颈联合部的类风湿关节炎环椎中部作C T横切面,齿状突与横韧带间的关节滑膜腔看不清,可见环椎前弓接受齿状突的关节面和横韧带侧方的结节,并清楚显示脊髓及其被膜;类风湿性骶髂关节炎主要以骨质疏松为主,伴有关节面下小的囊性变,关节间隙可增宽或正常;肺间质小叶间隔增厚,多表现为肺外周垂直于胸膜的线状影,呈多边形,部分病变相邻的胸膜局部增厚,形成“界面征”;肺密度升高,呈磨玻璃样,胸膜不规则增厚。
骶髂关节单侧或双侧骶髂关节间隙增宽或正常,耳状面局部可见小囊状改变,其后,骨密度降低,耳状面呈明显囊状并伴有骨质增生,增生的骨密度小于正常骨密度[3]。
晚期周围软组织及附近肌肉萎缩,多发性骨质侵蚀,关节产生屈曲、半脱位变形和纤维性关节强直和骨性强直,两手手指可向尺侧倾斜。
寰枢关节可见齿状突骨侵蚀、关节脱位及错位改变;骶髂关节表现为耳状面骨质密度明显减低,增生的低密度骨质向关节间隙生长,关节间隙变窄,严重者可使局部强直;关节间隙狭窄或消失,股骨髁和胫骨平台骨质破坏,严重者膝关节半脱位;肺内出现不规则线影,胸膜下伴有结节影,同时,肺内出现蜂窝样囊腔改变。
研究表明,C T 扫描能够显示X线平片不能显示的骨质侵蚀病变,如腕关节早期的骨质侵蚀[4]。
3 磁共振成像(M R I)表现 早期滑膜组织在关节内显影,滑膜渗出,常在T1WI、T2WI上呈中等信号强度,同时也有报道认为滑膜组织在T1WI上呈低到高信号[5];关节破坏软骨层次模糊消失和信号改变,T1W1呈中等强度信号,T2WI上呈不规则高信号影,软骨表面可见毛糙和轻微的高低不平,成小囊状变;韧带及关节囊增厚,在M R I表现为S E序列T1WI低信号,T2WI高信号[6];如液性肌腱膨隆,背侧、尺侧腱鞘出现S E序列的T1W I低信号,T2WI高信号[6],提示肌腱炎的发生。
骨髓腔内自由水样信号强度,骨髓在T2加权像信号呈斑片状增高,增强T1W I可见明显强化增生[7],提示骨髓水肿;条状、结节状或团块状血管翳形成,G e n a n t研究表明,血管翳病变在T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号,如伴有渗液则T2WI可呈现高信号[8];骨端软骨下骨缺损,G i k e s o n等研究表明腕关节骨质侵蚀改变,表现为关节面T1W I为低信号,T2W I为高信号,增强扫描骨侵蚀区内因有炎性滑膜组织可以强化显示信号增高;关节腔积液的M R I显示为关节肿胀,关节间隙增宽,T1加权像呈低信号,T2加权像为高信号;骨质囊变病灶如膝关节骨质囊变M R I表现为膝关节内外侧半月板后角可见片状T2加权像信号增高影,未达关节面缘,前、后交叉韧带连续,内、外侧副韧带完整,髌上囊可见少量短T1、长T2信号[9],边界较清楚,髌骨关节及股骨髁可见骨质影,关节软骨信号减低,软骨下骨质囊变;当枢椎齿状突被累及时,在T1W I像上信号减低呈不均匀中等信号;肩袖撕脱表现为T1WI正常低信号的冈上肌腱变为中高信号。
由于M R I所需时间较长和费用较高,在临床诊断中还不能作为常规的检查方法,目前还没有发现有关M R I用于诊断晚期类风湿性关节炎的文献报道,况且在成本效益分析的基础上考虑M R I,特别是增强M R I用于临床晚期诊断类风湿关节炎的意义不大,故本文不再对晚期类风湿性关节炎M R I表现进行描述。
磁共振成像作为新型的无创检查技术,在早期类风湿性关节炎诊断中的应用已日趋成熟,在判断急性滑膜炎、血管翳、滑膜及其他辅助结构增殖、关节软骨和骨侵蚀等方面优于X线平片和C T扫描等方法[10],在发现骨皮质破坏和骨膜反应方面却不如X线平片和C T[2],但M R I可以作为影像学诊断的金标准。
4 超声检查 早期关节囊增厚,关节渗出液回声均质,其后,关节囊进一步增厚,伴有滑膜增厚,增厚的滑膜在超声显像为一种低回声的甚至无回声的区域[11]。
关节渗出液量增多,回声不均质。
晚期可见关节腔内暗区增宽,液性暗区明显,滑膜表面呈结节状凸起;部分患者可有伸肌肌腱滑膜炎和滑膜囊肿同时伴有血管翳形成,血管翳致使血流信号增多,血流可显示为点、棒状;关节骨质破坏,骨皮质呈不规则缺损,伴下方骨髓声学增强提示骨侵蚀。
超声检查对于滑膜炎的诊断及早期骨侵蚀的发现方面明显高于X线平片,而与M R I相比,超声在显示关节积液、滑膜增厚和血管翳形成上更有意义,然而X线平片对于显示骨质疏松有一定帮助,超声检查对于骨质疏松不易显示[12]。
5 小结 综上所述,类风湿性关节炎的X线主要表现早期关节肿胀、关节间隙变窄及关节面和关节面下骨质破坏、骨膜增生、韧带骨化及类风湿骨炎;晚期为关节脱位、半脱位畸形以及纤维性或骨性强直。
C T扫描与X线平片的早期表现主要区别在于C T能显示X线平片不能显示的骨质侵蚀病变,特别是在类风湿性关节炎早期,如早期腕关节的侵蚀病变。
M R I除了能显示X线平片与C T扫描不能表现的骨质侵蚀病变外,还可直接显示滑膜炎及关节积液的改变。
超声检查与M R I具有相近的检查功效,但超声在显示关节积液、滑膜增厚和血管翳形成上更有意义。
从成本效益分析的角度来讲,临床上常规的首选的检查方法仍是传统的X线平片检查,若传统的X线检查所见仍不足以为临床高度怀疑的R A患者提供诊断依据时,可根据实际情况选择C T或M R I扫描作进一步检查。
然而,影像学诊断毕竟仅仅是类风湿关节炎的辅助诊断,类风湿性关节炎早期症状也可不典型,因此只有在熟练掌握类风湿性关节炎的影像学表现前提下,结合患者的临床表现、实验室检查进行综合分析,才能做出正确诊断。
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