___5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）麻醉意外，心肺脑血管意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2）根据术中情况决定具体手术方式：关节镜手术：肩关节镜检，滑膜清理，肩关节松解等，术中如有必要需要辅助小切口切开技术或转为开放手术可能。
6）术后深部感染，化脓性关节炎，骨髓炎，需要二次手术清创。
__7）肩关节镜手术后可能出现的并发症：
___(1)继发性凝肩；
___(2)继发肩袖损伤，影响肩关节功能；腋神经损伤(4)术中使用射频技术及术后使用关节内镇痛泵引起关节软骨溶解；
___(5)术后上肢深静脉血栓形成，骨筋膜是综合征；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___(2)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
___(3)肺部感染，肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
(4)多器官功能衰竭或原有内科疾病加重。_
__5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤___________
口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩。
__12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属_
特别注意的其他事项。如：术中发现其他损伤或者疾病，需要术中即刻处理，术后向患者及家属补充交代病情及预后。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
凝肩肩关节松解术知情同意书
____________医院
凝肩肩关节松解术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 _________________ ，需要在全身麻醉下进行 _________________
__________________________手术。
凝肩是常见的肩关节疾病，患者肩关节活动范围严重受限，常伴有持续剧烈的疼痛，极大地影响肩关节功能和生活质量。根据病变的程度和类型选择手术方式。肩关节镜及开放手术治疗（肩关节松解及肩峰成形、滑膜清理）的目的是尽最大限度地减轻患者的痛苦，最大程度恢复肩关节的功能。
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；术中活动肩关节导致骨折和关节韧带肌腱损伤。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现，需要抢救：
___(1)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
___(6)术后上肢一过性肿胀，关节内积液、积血；
(7)术中器械意外；
(8)三角肌止点损伤。
__8）术后肩关节慢性疼痛，肩关节活动范围恢复不满意，需二次手术。
9）松解手术致术后肩关节不稳定。
__10）术后需要6个月左右的功能锻炼康复期。
11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。