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肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指
经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲
（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养
基质（substance）及其他各种营养素的营养支
持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普
通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各
种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
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肠外营养
一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）
2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐
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3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
1968年
1970s
1980s
1990s
1990s后
Dudrick, Wilmore 倡导静脉营养
产品问题的解 决，肠外营养 进入“狂热期”
并发症的出现， 肠外营养进入 “疑惑期”
营养认识的加 强，肠外营养 进入“合理使 用期”
免疫营养素的 出现，“营养 支持”向“营 养治疗”转变
1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要。
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94
70~84
<70
白蛋白（g/L）
>30
30~25
24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0
1.0~1.5 <1.0
前白蛋白（g/L）
>2
1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2
总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d）
>1500 ±1
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肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉 内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统 补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况 可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前 者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/kg/天； 中度应激：30～40kcal/kg/天； 重度应激：40～50kcal/kg/天； 特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等 ）：60～80kcal/kg/天。 Harris-Benedict预计公式： 静息能量代谢 REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
肠外与肠内营养支持
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营养不良评价
参数
正常范围
营养不良
轻度
中度
重度
体重（理想正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
体重指数
18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16
三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90
80~90
60~80
<60
上臂肌围（正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
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危重病人能量补充原则
——“允许性”低热
卡
应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病 人能量供给20～25 kcal/kg/day，被认为是 大多数重症病人能够接受并可实现的能量供 给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。
•补充代谢需要的底物， •避免加重应激状态下的代谢紊乱 •避免营养支持相关的并发症，如高血糖、 •高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等
由于上腔静脉管径粗，液体流速快， 血流量大，输入的液体很快被血液稀释， 不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的 途径。
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营养支持应用流程图
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营养支持途径选择原则
通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途 径为主的肠内营养支持（EN）为主 要的营养供给方式
TPN PN+EN TEN
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危重病人能量需求的评估
1200~1500 800~1200 <800
-5~-10
-10~-15 <-15 2
内脏蛋白测定
蛋白种类 半衰期
意义
白蛋白 20天 代表体内较恒定的蛋白质
转铁蛋白 8天 迅速和敏感反映营养状态
前白蛋白 2天 短期营养支持的指标
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肠外营养的发展历程
1887年，首次静脉输注葡萄糖 1939年，首次静脉输入酪蛋白水解物 1961年，制造大豆油脂肪乳剂 1970年，提出“人工胃肠” 概念
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糖
脂肪
TPN
氨基酸
谷氨酰胺
营 养
维生素配电解质来自方 微量元素20
肠外营养支持 ——主要营养素及其应用原则 1
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营养支持促进肿瘤生长吗？
近年来的一些研究证明，使用免疫营养物 质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑 制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。 可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期 细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。
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存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电解质与酸碱失衡
临床营养支持——20世纪医学最大进展之一 4
我国肠外营养发展史
2006
1971
临床开始应用PN （葡萄糖+水解蛋 白）
1985
2004
中华医学会肠外 肠内营养学分会 成立
我国第2部临床 营养指南出版 （2006版）
第一次全国营养 支持专题讨论会
我国临床营养支持起步晚，但起点高。 5
使用观念的不断进步
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周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压 不应太高,以避免对静脉造成损害。因此 PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的 营养需要，营养液的体积较大。如果病人 可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间 （少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以 实现的。
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对于需长期PN支持、输注的液体量受 限以及营养需求较高的病人应选择中心静 脉营养（CPN）。
严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
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二、PN支持的方法
PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静 脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过 中心和周围静脉途径输注。