斯
6. 根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。
（五）举例
男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者 急性期。 1. 热卡计算： 方法一（HB公式）： (66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60) ×0.9=1179.5kcal/d 1179.5×1.3=1533kcal/d
（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加 至40 kcal/kg•day。 创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高 达55 kcal/kg•day。 大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～ 1.46倍。
（四）营养底物的计算
（三）能量需要量的计算方法
直接测热法 间接测热法 预计公式估算法
体重估计法
直接测热法
直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时 间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如 果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热 量一并计入。 设备复杂，操作繁琐，使用不便
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。
（二）能量需要量
能量过多与能量不足同样有害
能量不足的危害 免疫力降低 影响刀口愈合 治疗耐受性差
能量过多的危害 代谢紊乱：高糖、高脂 脂肪肝与胆汁淤积 加重心肺负担
影响生长发育
需要更多的胰岛素、磷
需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要
体重估算法
过程循序渐进
Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day>5: 20-25 Kcal/Kg/day 最终目标供给量：25-35kcal/kg/day
Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767
体重估算法
2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，
对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。 没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。 接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，
强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷 氨酰胺。 尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需 要静脉补充谷氨酰胺。
不同疾病时热量的调整
分解代谢增强:
人工通气
创伤
焦虑
恐慌
感染
机体应激 甲状腺素 儿茶酚胺 应急激素 细胞因子介导 皮质醇 胰高血糖素
TNF - a IL-1, 6
能量消耗 , 蛋白质分解 , 糖元异生 , 体脂动员
尿氮排出量 负氮平衡 sFAA成分发生变化
COPD时热量值
间接测热法（开放式）
是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为 开放法。 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和 CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百 分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数， 可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。
不同病情每日氮损失的最高值（克/日）
小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形 术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症
Shenkin 和 Wretlind
4 5 6 13 15 16 18 22 27
临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗
的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增 加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。
--《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》
脂肪需要量
推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；
Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520
预计公式估算法
应激系数 因素 体温升高 一般择期手术 大范围手术 大面积烧伤 应激系数 +12%/升高1℃ +10% +20%～40% +50%～100%
严重感染/脓毒症
呼吸窘迫综合征
+10%～30%
+20%
Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520
能量需要增加:
• 肺顺应性 • 气道阻力 • 呼吸肌收缩效率 呼吸功
每日用于呼吸的氧耗量及热量值
正常人 氧耗量 (升) 热量值 (Kcal) COPD 病人 COPD 病人所 付出的额外值
7.2~14.4 36~72
86.4~144 430~720
79.2~129.6 394~648
对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后， 反而可能对病人有害（C 级） 3、对肥胖的重症病病人，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养
对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或11–14kcal/kg实际体重/天
或22–25 kcal/kg理想体重/天

推荐危重患者使用益生菌。
临床常用三大营养素需要量计算步骤
1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热 卡。
2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪 需要量。 3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及 蛋白质需要量。
4. 根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10% 5. 根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福
防治低血糖发生 谷氨酰胺： 多不饱和脂肪酸：鱼油
2009 ASPEN/SCCM指南推荐
更强调肠内营养，早期肠内营养更激进
进一步缩小了PN的使用空间
1、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而 发挥 EN 的优点（C 级）
2、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热 卡)，可以考虑添加 PN（E 级）
方法二（体重估算公式）： 最小：20×60=1200kcal/d 最大：25×60=1500kcal/d
2. 计算糖、脂肪需要量
糖需要量：(1200～1500)÷2÷4=150～187.5g 脂肪需要量：(1200～1500)÷2÷9=66.7～83.3g
葡萄糖需要量
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合
物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据 糖代谢状态进行调整（C级）
降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平， 已成为重症病人营养支持的重要策略之一
胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害
糖、脂肪需要量
双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳 优于单用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能； 更好的氮积累，更低的CO2产生； 提供必需脂肪酸； 更容易控制血糖； 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； 减少肝脏脂肪浸润；
JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522
BMI<18.5 低体重，或营养不良风险 BMI 18.5- 23.9 理想体重 BMI 24 – 27.9 超重 BMI>= 28 肥胖 理想值22左右
BMI＝体重/身高X身高 体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）
Crit Care Clin 1998; 14: 423-440
体重估算法
BMI异常状况应作调整： •肥胖病人应降低公斤体重热卡 •严重营养不良病人应适当增加热卡 •BMI>30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算
预计公式估算法
能量需求的估计
H-B
25-29 25-29 20-24 20-24
全 球
中 国
预计公式估算法
Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年） 此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时 须加以矫正。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估 算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数 ×Harris-Benedict公式。
高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、
蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量÷6.25
三大营养素需求量
基本营 养底物 糖 每克提 供能量 4Kal 肠内营养 种类 多糖 双糖 少用单糖 三酰甘油酯 （LCT、 MCT） 整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 肠外营养 种类 葡萄糖 呼吸熵 1.0 需求量 g/kg/d 最大量7
间接测热法（闭合式）
将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不
断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中 氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的 CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前 后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧 量和CO2产量算出呼吸商。