❖脂肪1～1.5g/(kg.d) ❖非蛋白热卡:氮=100～250:1
临床应用的氮源
白蛋白 氨基酸
白蛋白
外源性蛋白质的作用
●增加血容量、增加胶体渗透压 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
外源性白蛋白的缺陷
①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白
合成速度较慢,合成比例较小
②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成 ③输注白蛋白有医源性感染的危险 ④白蛋白作为氮源成本过高
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
确定营养需要量
通常采用两种方法
按基础能量消耗计算 按实际情况计算
按基础能量消耗计算
Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A （male） =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A （female）
多瓶串连 糖
三大营养物质输 入速率不同，不易 调节滴速。
三大营养物质渗 透压不同，体内 混合困难。
3-5 hr
AA
FAT
4-7 hr
8-12 hr
单独输注氨基酸
•机体不能储存氨基酸，过快或过量输 注的氨基酸将加重代谢负担。
•单独输注氨基酸高渗透压,引起血管损伤、 恶心等不良反应。
•供给能量不足时，机体将外源性氨基酸 经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而 无法有效的合成蛋白质
重症病人的营养支持与管理
重症病人的营养支持
营养支持的目的 营养支持的原则 评估营养状况 确定营养需求 实施营养支持 PN EN
营养不良导致伤口难以愈合
营养不良的危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，脱机困
难, 伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口疝等,
NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
电解质与微量元 素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 微量元素:铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质, 含
量极少并且机体不能合成
维生素
维生素
❖分类
水溶性维生素
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
脂溶性维生素
维生素A、D、E、K等
TPN配制顺序
三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
Байду номын сангаас
全营养概念
肠外营养和肠内营养互相补充
PEN+PPN
卡比娃娃（蔡惟）—— 生命奇迹，已载入吉尼斯世界记录
图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者惠特林教授合影
PN适应症
胃肠道功能障碍 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等
致的急性肠扩张“倾倒”综 合征和腹泻,应采取恒速泵或 胃肠泵控制滴速
EN的方式
持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速
滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为 30～40ml/h，如果病人没有不适，以后可
以逐天增加输入量，增加速度为 20ml/(h.d)，最大输入速度为100～ 125ml/h。营养液最好连续输入18～ 20h后，停4～6h。老年人，空肠营养
EN的方式
间歇输注 在1～2h左右的时间内 将一瓶(通常500m1)营养液输注 给病人，3～4次/d，可按通常的 用餐时间进行。与持续滴注相比 ，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留 风险要大。青年、外伤稳定后
EN的方式
大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器
推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至 最大量250ml/次，
血糖增高150%～200%，主要因胰岛素 抵抗、糖原分解和糖异生增加所致
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平 衡、保存
瘦肉体
维护组织器 官的功能； 促进病人康
复
营养支持的原则
单瓶输注葡萄糖
•高糖输注引起高渗透压，损伤 血管内皮。 •高糖输注导致血糖升高，感染 风险大。 •单独输注葡萄糖引起血糖波动。
单瓶输注脂肪乳
脂肪过快进入血管
脂肪颗粒聚集
肺栓塞
急性肺损伤
影响患者的呼吸功能。
脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要 求，20%英脱利匹特250ml输注时间>5-12h。
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南,2006年5月
PN禁忌症
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月
营养处方：怎么用
肠外营养液的成分
肠外营养液的成分
短时间内大量脂肪氧化：脂肪超载综合 症：患者发热。
TPN输注途径
1经中央静脉输注 12～24h匀速持续滴注
2PICC
3经外周静脉输注 不提倡 渗透压﹤800mosm/L 短期使用TPN( ≤7d ) ➢易导致静脉炎，静脉血栓
EN适应症
对胃肠道功能存在(或部分存在)， 但不能经口正常摄食的重症病人，
☆不利于营养液的消化和吸收 ☆病人不适感明显 ☆易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等
☆增加护士的工作量，
☆重症稳定期，年轻人
生活质量 !!
肠内营养实施要求
喂养管管理
喂养开始前，必须确定导管的位置
妥善固定鼻饲管,预防移位或脱出,烦燥的病人应适当约束. 保持导管通畅,预防阻塞。
每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，
㈢实施营养支持
营养处方
常用营养方式
肠外营养(Parental Nutrion PN) 通过外 周或中心静脉进行营养支持。人为的治 疗途径
肠内营养(Enteral Nutrion EN) 是经 口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管 或空肠造瘘管进行，生理途径
混合营养（PPN+PEN）“全营养”
肠内营养 首选
代谢调理
代谢调理--（metabolic intervention）
应用药物或生物制剂，降低分解代谢或 促进合成代谢
✓谷氨酰胺
抗炎减轻SIRS
解
✓生长激素 促成蛋白合成
降低分
评估营养状况
评估营养状况
NRS2002表 重症病人临床上常采用血清白蛋白
、前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总 数、体重和氮平衡体重指数等来初 步评估营养状态。
氨基酸
氨基酸是组成蛋白的基本单位，因
而要促使内源性蛋白的合成必须供给机
体合成蛋白的原料--氨基酸 氨基酸是临床蛋白质补充的主要形 式
8.4%AA1000ml多少克蛋白?相当多少 氮?
氨基酸
8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋 白质84克 含氮量:84克/6.25=13.6克 碱性, Ph 8,渗透压800 mosm/kg.H2O
（W：体重；H：身高；A：年龄）
确定营养需要量
②按实际情况计算
根据患者身体情况、病变程度、营养 状况、实际体重以及标准体重等因素 综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体 重-理想体重）+理想体重；早期热量 一般在20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后 将热量渐增至30～35kcal/(kg.d)。
应优先考虑给予EN，只有EN不可 实施时才考虑PN。
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南2006年5月
EN禁忌症
★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘 ★胃肠道需要休息或严重吸收不良 ★急性重症胰腺炎早期 ★短肠综合征，小肠<60cm
★处于严重应激状态
★严重腹胀,腹泻或腹腔间室综合征
EN的时机
早期EN的概念：“进入ICU 24～
If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the
critically ill patient can be saved.
只要肠道有功能，就要用它 如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。
48h内”，并且血液动力学稳定、无 EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。
推荐意见：重症病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养(B级)
中华医学会重症分会,危重病人营养 支持指南2006年5月
EN 输入途径
包括口服和管饲
口服 如果病人有吞咽功能，应首选口服。口服的肠内营养 液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液有 缓冲作用。口服每次1份(200～300m1)，6～10次/d。 应该考虑给予病人的热量是否充足。
磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳
葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋
脂肪乳转移至三升袋
TPN配制注意事项
①严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作 用，避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂；