一、 流行病学
❖ 非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心脏并发症占42%
围术期心脏事件最基本的诱因是什么？
❖ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌 缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素
❖ 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发 围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重 狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝 循环形成）
❖ 41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会 导致更严重的出血并发症 。
❖ 冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会 使严重不良心血管事件的风险增高3倍。
五、降低心血管风险策略- 抗凝
❖ 抗凝治疗会增加费 心脏手术的出血风 险。评估抗凝治疗 获益与出血风险， 血栓风险低危患者 应停用抗凝药物。
五、降低心血管风险策略- 血运重建
常规预防性冠脉造影和血运重建治疗对于减少非 心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定
五、降低心血管风险策略- 血运重建
PCI术后患者在后续的非心脏手术中、术 后可能有更高的心血管事件风险
四、术前评估-心电图检查
四、术前评估-左室功能和缺血性心脏病的无创检查
主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心 肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况
四、术前评估-冠脉造影
五、降低心血管风险策略- β受体阻滞剂
五、降低心血管风险策略-他汀
❖ 绝大部分PAD患者需应用他汀类药物， ❖ 开放性血管手术或者血管内介入手术，他汀继续使用至术
临床术前心脏风险评估-步骤七
❖ 无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2 根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。
❖ 通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推 荐给予个体化围手术期管理。、
❖ 相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获 益。
❖ 需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估
患者有不稳定的心脏情况吗？ ❖ 不稳定性心绞痛 ❖ 急性心力衰竭 ❖ 严重的心律失常 ❖ 有症状的心脏瓣膜病 ❖ 近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺血
取消或者延期外科手术，手术前给予适当治疗，并共同商讨 治疗方案。
临床术前心脏风险评估-步骤三
术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死） 的外科风险评估 ，低风险直接手术，中、高风险需再 评估
后。 ❖ 至少在术前2周启动他汀治疗，并延续至术后至少2月。
五、降低心血管风险策略-血管紧张素转化酶抑制剂
五、降低心血管风险策略
❖ 钙通道拮抗剂：用于不能耐受β阻滞剂的患者以及血管痉挛 性心绞痛患者
❖ α2受体激动剂：非心脏手术的患者避免应用 ❖ 利尿剂：继续使用，根血小板
❖ 一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期 猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司 匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。
❖ Robless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重 血管事件和血管源性死亡率。
❖ Burger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加 死亡风险 ，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似 的情况下才需停用阿司匹林。
临床术前心脏风险评估-步骤七
❖ 对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰 1、PTCA术后2周可进行非心脏手术 2、裸支架术后4周可进行非心脏手术 3、老一代DES介入治疗12月后进行非心脏手术，新一代DES
介入治疗6月后可进行非心脏手术
三、外科手术类型
每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过 血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围 手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊
二、临床术前心脏风险评估 非心脏手术术前评估7步骤
七步评估法
临床术前心脏风险评估-步骤一
❖ 应该评估外科手术的紧迫性，在急诊手术中，无 允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内 科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事 件以及延续既往心血管药物治疗；
❖ 非紧急手术，进行步骤二
临床术前心脏风险评估-步骤二
❖ 应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺 血，持续缺血易致围术期心梗、死亡
手术对心脏的影响
❖ 麻醉：
➢ 抑制心肌收缩：
氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因
➢ 降低血压：
硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡
➢ 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药)
➢ 心率血压、心输出量 ：本可松
❖ 手术操作：
失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染
四、术前评估-风险指数
手术心脏风险预测指数（Lee指数） ❖ 严重围术期心脏事件6大危险因素：IHD病史，脑血管
病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分
总分 0 1 2 ≥3 事件率 0.4 0.9 7 11%
Eur Heart J 2009.30:2769
四、术前评估-生物标志物的应用
❖ 行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。 ❖ 支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周 DES术
后3-12月）
临床术前心脏风险评估-步骤六
预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评 估，检查取决于危险因素。
围手术期监测心电图变化、 使用心脏超声和/或BNP评估左室功能 阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂和他汀同步骤五 两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查
当患者有一项或更多的危险因素，推荐在围手术期监测心电 图变化，心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或BNP检测。 有危险因素的患者，可能需负荷影像学检查。
❖ 已知的冠心病患者，可考虑术前启动小剂量β受体阻滞剂的 滴定治疗。
❖ 已知的收缩性心力衰竭患者应给予足量ACEI或ARB、盐皮 质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂。
临床术前心脏风险评估-步骤四
中等或者良好活动耐力（》4METS）预后良好，进行 手术是恰当的，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以 考虑术前启动小剂量B受体阻滞剂的滴定治疗， 当活动耐力较差（<4METs）进入步骤五
临床术前心脏风险评估-步骤五
❖ 进一步评估外科手术风险 ❖ 中等手术风险的患者能够接受手术