张博士医考红宝书——妇产科学复习指导5第五单元孕期监护及保健第一节围生医学概念围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学、是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

国际上对围生期的规定有4种：①围生期1：从妊娠满28周（即胎儿体重& 1000g或身长35cm）至产后1周；②围生期II：从妊娠满20周（即胎儿体重N500g或身长25cm：至产后4周；③围生期皿从妊娠满28周至产后4周；④围生期Iv：从胚胎形成至产后1周。

我国采用围生期I,计算围生期死亡率。

【执业2002-4-066] 4 我国现阶段采用的围生期规定为A 从胚胎形成至产后1周B 从妊娠满20周至产后4周C 从妊娠满24周至产后1周D 从妊娠满28周至产后1周E 从妊娠满28周至产后4周答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，48页第二节孕妇监护一、产前检查的时间近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。

应于妊娠20周起进行产前系列检杏，妊娠20〜36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检杏一次，即于妊娠20, 24, 28, 32, 36, 37, 38, 39, 40周共再做产前检查9次。

凡属高危孕妇，应酌情增加产前检杳次数。

二、首次产前检查应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检杏及必要的辅助检查。

（一）病史1.年龄。

2.职业。

3.推算预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9, LI数加7。

若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。

必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1〜2周。

若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测了宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

【助理2005-2-059] —2 末次月经第1天为2001年8月6 口，计算预产期应是（2002）A.2002年5月12日B.2002 年5 月13 I IC.2002 年5 月14 口D.2002年5月15日E.2002年5月16日答案：B【助理2006-2-059）-6.月经规则，末次月经第一天是2005年11月25廿，计算其预产期应是（2006）年年年年 6 6 6 6 o o o O o o o O 2 2 2 2年年年年年 2 2 2 2 2 o o o o O o o o o O 2 2 2 2 2A. 2006 年 9 月 2 |_|B. 2006年9月4廿C. 2006 年 9 月 6 口D. 2006 年 9 月 8E. 2006年9月10日 答案：A【助理2005-2-0591 —4计算预产期的最可靠依据是(2005)A 基础体温测定B 开始早•孕反应的日期C 末次月经第1UD 开始胎动的日期E 妇科检查确诊早孕口期 答案：C 【执业2005-4-038] 38月经周期规则，末次月经第一 口是2005年4月18 LI,推算预产 期应是(2005)1月22日1月23日1月24日1月25日E 2006年1月27日答案：D 【执业2003-1-127] 4月经周期规则，末次月经2002年1月28 II,预产期应是(2003)月1日11月 2 口11 月3日11月 4|_|11 月5日11答案：D (2003)答案参见第六版《妇产科学》木科教材第48页。

4.月经史及既往孕产史。

5.既往史及手术史。

6.木次妊娠过程。

7.家庭史。

8. 配偶健康状况。

(%1) 全身检杏(%1) 产科检杳包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

1. 腹部检查(1) 视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

(2) 触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及了宫肌的敏感 程度。

用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

(3) 听诊:胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

枕先露时,胎心音在脐右(左) 下方；臀先露时，胎心音在脐右(左)上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。

2. 骨盆测量(1)骨盆外测量1）骼棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两骸前上棘外缘的距离，正常值为23〜26cm。

2）骼崎间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测量两骼靖外缘最宽的距离，正常值为25〜28河以上两径线可以间接推测骨盆入口横径的长度。

3）粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。

测景两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28〜31cm。

此径线可以间接推测+骨盆横径的长度。

4）舐耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。

测量第5腰椎棘突下至耻骨联介上缘中点的距离，正常值为18〜20河第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于儒崎后联线中点下1.5cm。

此径线可以间接推测骨盆入曰前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。

龈耻外径值与骨质厚薄相关，测得的龈耻外径值减去1/2尺槎周径（指围绕右侧尺骨茎突及栈骨茎突测得的前臂下端的周径）值，即相当于骨盆入曰前后径值。

5）坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。

测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8. 5〜9. 5cm。

也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8. 5cm即属正常。

此径线直接测出骨盆出口横径的长度。

若此径值小于8cm 时，应测量出口后矢状径。

【执业2005-4-037] 33.骨盆测量数值为正常的是（2005）A.骼棘间径20 cmB.骼崎间径22 cmC.龈耻外径17 cmD.坐骨棘间径8. 5 cmE.坐骨结节间径9 cm答案：E （2005）参考答案见《妇产科学》第6版，203页【助理2005-2-060] —5 低于正常值的骨盆测量数值是（2005）A骸棘间径25 cmB骼崎间径28 cmC龈耻外径19 cmD坐骨棘间径10 cmE坐骨结节间径7cm答案：E6）出曰后矢状径：为坐骨结节间径中点至抵骨尖端的长度。

正常值为8〜9cm。

出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和＞15cm,表明骨盆出口无明显狭窄。

7）耻骨弓角度：正常值为90°,小于80°为不正常。

此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。

⑵骨盆内测量1）对角径：为耻骨联合下缘至龈岬上缘中点的距离，正常值为12. 5〜13cm，此值减去1. 5〜2cm,即为骨盆入口前后径的长度，又称其结合径。

真结合径正常值约为llcnu若测量时，阴道内的中指尖触不到徽岬，表示对角径值〉12. 5cm。

测量时期以妊娠24〜36周、阴道较松软时进行为宜。

【助理2000-2-045] —1 对角径是指（2000）A.骨盆入口平面的前后径B.中骨盆平面的前后径C.坐骨棘间径D.耻骨联合下缘至龈岬上缘中点E.耻骨联合下缘至龈尾关节答案：D2）坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm°3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与龈骨下部间的距离，即龈棘韧带宽度。

若能容纳3横指（5. 5〜6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

3.阴道检查孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊己如前述。

若于妊娠24周以后进行首次检杳，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。

于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

4.肛诊可以了解胎先露部、龈骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及能尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

（四）辅助检杳除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：1.妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

2.胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。

3.有死胎、死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

三、复诊产前检查（一）询问前次产前检杳之后，有无特殊情况出现。

（二）测景体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复杏有无尿蛋白。

（三）复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上了宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多。

（四）胎儿及其成熟度的监护。

（五）进行孕期卫生宣教。

并预约下次复诊口期。

第三节孕妇管理一、实行孕产期系统保健的三级管理在我国城乡，对孕产妇均己开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。

城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。

农村也开展三级分工（县医院和具妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。

通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。

二、使用孕产妇系统保健卡建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死率和病残儿出生率。

使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。

通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。

要专册登记，并在卡上作特殊标记。

对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一•级医疗单位诊治。

上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。

第四节胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断胎儿的监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。

一、胎儿宫内监护（-）M娠早期行妇科检查确定了宫大小及是否与妊娠周数相符；必要时行B型超声检杳,最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。

（二）妊娠中期借助手测宫底高度或尺测耻上了宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查胎头双顶径值；进行胎心率的监测。

（三）妊娠晚期1.手测宫肩高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度等。

A B C D E 答案参见第六版《妇产科学》木科教材第55页。

【执业2002-4-064] 4确定胎儿安危最简便而准确的方法是(2002) 催产素激惹试验'胎动计数尿雌三醇测定'胎儿电子监护:羊膜镜检查答案：B (2002) 2. 羊膜镜检杏利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色。

正常者 见透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。

若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。

3. 胎儿心电图监测临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕 周多次监测。

4 .胎儿监护仪 对胎心曲线和子宫收缩曲线的监护。

(%1) 胎儿成熟度检杳1. 正确推算妊娠周数。

2 .尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。

3. B 型超声检在测得胎头双顶径值＞8. 5cm,提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据 绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。