正常腰椎正侧位（注意椎体的形状）
如何在平片上评价“方椎”？ 注意椎体的前上、下角
强直性脊柱炎
AS:椎体前缘 骨炎—强直
早期的水肿 后期的强直
髋关节AS：股骨头的同中心“项链样”骨质 增生，伴骨赘形成（黑箭）、囊变（白箭）
ASAS handbook.Ann Rheum Dis 2009.68
右足跟肌腱端炎
病理基础பைடு நூலகம்
• 非特异性肉芽肿性滑膜炎及纤维素沉积 为主，伴纤维化、骨化、滑膜炎及增厚。 更主要的是肌腱韧带的骨附着性炎症；
• 晚期，可见局灶性骨破坏区，骨质疏松， 甚至椎骨骨折。
本病与类风湿性关节炎相似。但渗出性变化较 轻，增殖性变化较明显。
影像学表现
•骶髂关节 几乎都从骶髂关节开始， 双侧受累，逐渐向上累及脊柱，骶髂 关节的X线改变分为五级：
急性期： 上：CT轴位 左：MR图
女，41岁，突发高热、 腰剧疼，血象高。
椎体结核
平片与CT MRI
腰椎结核2例
这是AS？ Hodgkin’s病
• 血清RF阴性； • 好发于15-30岁的男性，女性少见。有遗传倾向患
者的直系亲属中50%具有HLA-B27,并且直系亲属 发病者为20%； • HLA-B27阴性者，据典型影像仍可诊断AS。
临床表现
• 腰背僵硬和疼痛 • 腰背活动受限，并逐渐出现胸腰后凸畸形
早期AS的腰椎 前凸消失
后期AS的颈 胸椎后凸
脊柱的退行性变
DISH
椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成（开始于横向）
终 板 炎
T2WI 例1：腰5-骶1终板炎
T1WI
T2WI压脂
例2：胸 腰椎多发 性椎体终 板炎并部 分脂肪性 退变
T2
T1
T2
T1
例1
例2
Ⅰ型退变（终扳炎）
这是什么？AS? 结核？终板炎？
化脓性脊柱炎
上图：治疗20日后的平片 下图：治疗1个月后MRI
细箭：脂肪变性在T1WI高信号、T2WI 压脂低信号（为慢性病灶）。 粗箭：椎体下缘的前角脊柱炎和椎间盘 炎（Anderson病灶）围绕在骨糜烂周围
Anderson病灶 handbook.Ann Rheum Dis 2009.68
T1WI
T2WI
活动性椎间盘炎（粗箭头） 活动性前角脊柱炎（细箭头） 脂肪变性和韧带骨赘（三角箭）
X线表现
• 0级为“正常”（不能发现异常征象）； • 1级为可疑病变，关节间隙模糊； • 2级为局限性关节骨皮质侵蚀、边缘粗糙
伴硬化，关节间隙无改变； • 3级为中度或进展性骶髂关节炎，关节间
隙“增宽”、狭窄或部分强直； • 4级为完全性关节骨性强直。
可疑病变
强直性脊柱炎
有明确X线征象
强直性脊柱炎
不要忽视双侧髋关节对称性的狭窄及骨硬化
脊柱
• 早期小关节模糊，骨质疏松； • 进展期椎体变方“方椎”：椎体前缘正常内
凹陷消失，为椎体前缘上、下角骨炎所引起。 如骨炎愈合，椎体形状可恢复正常； • 晚期典型表现为竹节样脊柱：椎间盘纤维环 外层形成的韧带纤维赘及椎间盘的钙化将相 邻的各椎体连接而形成。
AS：脊椎的活动性炎症与慢性病灶
ASAS handbook.Ann Rheum Dis 2009.68
正常
急性期？慢性期？
AS:椎肋与椎小关节
23岁，AS，外周肌腱端和脊柱多部位肌腱端炎 Appel H.et al.J Rheumatol 2007;2497-8
鉴别诊断
致密性骨炎：髂侧明显，关节面规则
骶髂关节
平片未见异常 女，31岁， HLA-B27阳性
AS冈上肌肌腱端炎
双足踝及左足1、2足 跖趾关节急性炎
左侧髋关节活动性炎
AS
RA
右足跟：跟腱肌腱端炎 左足跟：足底筋膜肌腱 端炎
核素扫描：肌腱端炎
AS与RA之区别：骨炎与滑膜炎 共同点E：积液
再看看脊柱的MRI
AS:结构破坏顺序 —— 推测
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强直性脊柱炎影像诊断
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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强直性脊柱炎 （Ankylosing Spondylitis.AS）
• 病因不明，一种以中轴关节慢性炎性病变为主的全 身性疾病；
• 主要侵犯骶髂关节、脊柱（椎小关节突、椎间盘、 椎肋关节）和髋关节的慢性、炎症性疾病；
Appel H & sieper J et al.Curr Rheumatol Rep.2008.10:356-63
Romanus病灶
双侧骶髂关节病变
男，54岁，强脊炎
患AS已15年，CT: Anderson病灶伴慢性 椎间盘炎所致的不 全性骨折
MRI:（很可能） 由机械因素导致 的骨髓水肿
慢性椎间盘炎
强脊炎：骶髂关节、双侧髋关节
CT表现
• 显示骶髂关节平片难以发现的早期软骨下骨 侵蚀和囊变；
• 骶髂关节边缘呈毛刷状和锯齿状，关节间隙 宽窄不均。重者关节间隙可完全消失；
• 椎间小关节及椎板内面广泛的骨侵蚀伴硬化； • 但是，CT不能发现早期、或进展期的关节面
骨髓水肿。
冠状
轴位
正常 椎小 关节
T1WI低、压脂T2WI高信号，代表骨髓水肿。前缘明显多于后缘。椎体骨 炎是AS的一个典型征象。慢性期脂肪沉积。 2、Anderson病灶：相邻椎体终板不规则侵蚀硬化（T1WI低、压脂T2WI高信； 慢性期均高）。当继发椎体不全性骨折时，称Anderson骨折，多由轻微 创伤引起（与骨疏松和强直有关）。 3、滑膜关节炎：椎小关节、肋椎关节、肋横突关节的炎症 4、附着部炎：最易受累的是棘间韧带、棘上韧带 5、韧带骨赘与骨性强直：Romanus病灶可致椎前方韧带骨赘形成（骨桥）是 AS特征。该骨赘不同于骨质增生，是因其最初方向不是水平而是垂直的。
椎小关节突病变
椎肋关节病变
注意：椎体前缘正 常的内凹陷
正常
AS平片与CT
CT
AS T1WI
强脊炎“方椎”：椎体前缘内凹陷 消失（平片、CT、MR综合表现） 正常
T1WI、T2WI
正常
X线和CT显示脊柱的竹节样改变
MRI表现
• 骶髂关节的改变也是MRI早期关注点 • 骨髓水肿是最早期、 活动性表现 • 滑膜、软骨异常 • 骨质侵蚀、骨质硬化、软骨下脂肪浸润 • 脊柱病变的表现有以下5方面： 1、Romanus病灶：即椎体前后缘的椎体骨炎。急性期，椎体前后缘上下边角