子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，目前其发病率有明显上升的趋势，但诊断与治疗仍有诸多问题有待解决。
为使子宫内膜异位症的诊治规范化，由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组经反复讨论、草拟方案，五易其稿后遂成此文，以期有助于指导临床医生的工作。
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。
内异症是生育年龄妇女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点表现为（1）症状与体征及疾病的严重性不成比例，（2）病变广泛、形态多样，（3）极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，（4）具有激素依赖性，易于复发。
(22)一、内异症的临床病理类型：...........................................................................................二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查： (2) (33)三、内异症的诊断：.........................................................................................................四、内异症的临床分期：.................................................................................................. (33) (44)五、内异症的治疗：.........................................................................................................（一）手术治疗： (4)（二）药物治疗： (5)（三）痛经与不孕的治疗： (6)六、内异症患者的激素治疗问题： (7) (77)七、内异症的复发：......................................................................................................... (88)八、内异症的恶变：.........................................................................................................九、子宫腺肌病： (8)一、内异症的临床病理类型：1.腹膜型内异症：腹膜型内异症（peritonealendometriosis，PEM）是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）及白色病变（陈旧病变）。
2.卵巢型内异症：卵巢型内异症（ovarian endometriosis，OEM）可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿（内异症囊肿）；根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I型：囊肿直径<2cm，囊壁有粘连、解剖层次不清，手术不易剥离。
Ⅱ型：又分为3个亚型，ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿壁。
常合并功能性囊肿，手术易剥离。
ⅡB：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。
II C：内膜种植灶穿透卵巢内异症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔。
囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。
3.深部浸润型内异症：深部浸润型内异症（deepinfiltrating endometriosis，DIE）是指病灶浸润深度I>5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。
其中直肠阴道隔包括两种情况，一种为假性阴道直肠隔内异症，即子宫直肠陷凹的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异常。
4.其他部位的内异症：其他部位的内异症（otherendometriosis，OtEM）可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症及其他少见的远处内异症等。
二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查：1.临床表现：（1）疼痛：70%～80%的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经（典型者为继发性痛经，并渐进性加重）、非经期腹痛[慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）、性交痛以及排便痛等；卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。
（2）不孕：约50%的内异症患者合并不孕。
（3）月经异常。
（4）盆腔包块。
特殊部位的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并盆腔内异症的临床表现。
例如，（1）消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等。
（2）泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。
（3）呼吸道内异症：经期咯血及气胸。
（4）瘢痕内异症：剖宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。
2.妇科检查：典型病例子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节；可同时存在附件囊性、不活动包块。
3.辅助检查：（1）CA.：血清CA.水平多表现为轻、中度升高。
（2）影像学检查：B超检查主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义，典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回声包块，内有强光点。
MRI对卵巢内异症囊肿、盆腔外内异症以及深部浸润病灶的诊断和评估有意义。
（3）其他：如静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。
三、内异症的诊断：1.症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕。
2.妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA水平轻、中度升高。
3.腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。
诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理学检查证实。
四、内异症的临床分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生育学会1985修订的内异症分期（r.AFS）法，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分。
五、内异症的治疗：治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。
治疗时，主要应考虑的因素为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。
治疗措施要规范化与个体化。
对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。
治疗的方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。
（一）手术治疗：1.手术目的：手术的目的是去除病灶，恢复解剖。
2.术式分类：内异症的手术根据术式不同分为：（1）保守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶及卵巢内异症囊肿，同时分离盆腔粘连。
适用于年轻或需要保留生育功能者。
（2）半根治性手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适用于无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。
（3）根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼可见的病灶。
适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。
（4）辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶前神经切除术，适用于中线部位的疼痛者。
3.手术前准备：术前准备中最重要的内容是准确评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，并获得理解和知情同意。
此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术的可能；对深部浸润型内异症，特别是病变累及阴道直肠部位者，应做好充分的肠道准备；有明显宫旁深部浸润病灶者，术前应检查输尿管和。
肾脏是否有异常，必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。
4.手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖；要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶，达到减灭的目的；对较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。
（1）卵巢内异症囊肿：卵巢内异症囊肿剔除术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内深棕色黏稠液体并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；对合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。
（2）深部浸润型内异症：处理上比较困难，如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠道狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。
（3）膀胱内异症：根据膀胱内异症病灶的大小，施行病灶切除或部分膀胱壁切除。
（4）输尿管内异症：根据病变情况以及输尿管梗阻程度，施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。
（5）瘢痕内异症：以手术治疗为主，因药物治疗多不敏感。
对手术难以切除干净的内异症病灶，或有损伤重要器官组织可能时，术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH—a）治疗3～6个月。
分离粘连、切除子宫、处理子宫血管以及韧带时，要注意输尿管周围的解剖关系，必要时，术前放置输尿管导管作为指示。
此外，术后患者可应用防粘连制剂。
（二）药物治疗：药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
选择药物时应了解：（1）药物治疗宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；（2）药物治疗尚无标准化方案；（3）各种方案疗效基本相同，但副作用不同；（4）应考虑患者的意愿以及经济能力。
治疗内异症可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH—a四大类。
常用的药物治疗方案、作用机制以及副作用如下。
1.口服避孕药：连续或周期用药，共6个月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。
2.高效孕激素：醋酸甲羟孕酮（其他名称：安宫黄体酮）20～30mg/d，分2～3次口服，连用6个月。
醋酸甲羟孕酮可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑一垂体一卵巢轴。
副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。
3.雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：（1）达那唑：600～800mg/d，分2～3次口服，共6个月。
达那唑可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰，从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶，并增加血液中游离睾酮的水平。
副作用主要是男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗；此外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。
（2）孕三烯酮：口服每次2.5mg，2—3次/周，共6个月。
孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。