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病例报道 大脑后动脉巨大动脉瘤误诊一例
江苏医药 2009 年 5 月第 35 卷第 5 期
J iang su M ed J, M ay 2009, V ol 35, N o. 5
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有效地提高面神经的功能保存率 , 这一点在本研 究中得到进一步证实。切除肿瘤后 , 用刺激电极刺 激面神经的最近段和最远端, 据能否诱发面神经肌 电图 , 可判断其解剖功能完整与否。同样, 用刺激电 极刺激三叉神经和舌咽神经在颅内术野下的走行部 分也可判断其解剖与功能完整性。 至于 IOM 组和 N 组舌咽神经和三叉神经功能 保留方面没有明显的差异, 原因可能是这两组神经 在颅内特有的解剖学特点。在听神经瘤术中, 三叉 神经常位于肿瘤的上极, 舌咽神经和第十、 十一颅神 经经常位于肿瘤的下极和后下方 , 手术医生分离 肿瘤寻找到神经后用湿脑棉片遮盖防止损伤。这两 组神经位置比较固定且形态学易于辨认, 所以损伤 的几率大大降低。本研究监护组中 1 例患者术前已 有舌咽神经损伤症状, 术前诊断是颈静脉孔区脑膜 瘤; N 组中 2 例患者出现舌咽神经功能损伤 , 术前诊 断是颈静脉孔区脑膜瘤和桥脑 小脑角巨大脑 膜瘤
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末端 , 同时切除瘤体 , 并常规送检病理。术后患者 即清醒 , 恢 复良好 , 同时给予蛛网膜下 腔腰大 池持续 引流 , 经过 上述 治 疗后患者诉视 力视 野均较 前好 转。复查 头颅 CT ( 见内 页 4 图 3) : 脑室内血肿基本吸收 , 右枕叶 占位消失。 讨论 颅内动脉瘤的成因目前尚未确定 , 根据国内外 的 资料显示可概括为先天性因素 , 动脉硬化 , 感染 , 创伤等 。根 据动脉瘤的直径大小 , 动脉 瘤可 分为 小动脉 瘤 ( < 0 5 cm ) , 一般动脉 瘤 ( 0 5~ 1 5 cm) , 巨 型动脉 瘤 ( > 2 5 cm) 。颅 内 动脉瘤在临床上易与 动静脉 畸形、 海绵状 血管 瘤、 肿 瘤等 其 他疾病相混淆 , 在破裂之前 常无明 显临床 症状 , 从而 导致 漏 诊误诊。如将动脉瘤当作肿瘤手术是非常危险的 , 如颈内 动 脉的巨型动脉瘤可被误诊为垂体瘤。该患者无外 伤、 感染 和 高血压史 , 结合头颅 DSA 和 术中 所见确 诊为 颅内巨 型动 脉 瘤。其开始以视力、 视野变化为主要表现 , 占位效 应不明显 , 就诊于眼科 , 被误诊为视神 经炎 , 直至 后来出 现明显 的颅 内 高压表现时仍未诊断 出 , 一 直到患 者动脉 瘤破 裂 , 症 状明 显 加重时 , 才诊断出为右侧大 脑后动 脉巨型 动脉 瘤破裂 出血。 有时动脉瘤仅 以局 灶体 征表 现 , 因此 我们 在 临床 诊疗 过 程 中 , 如遇到类似于该症状的 患者时 , 要 排除是 否有颅 内病 变 存在 , 注意与其他疾病鉴别 , 以免漏诊误诊。
刘燕飞 李向东 惠国桢 邵 忠 黄煜伦 孙晓欧 刘建刚 于 晶
患者 , 女性 , 17 岁 , 因 头痛 3 d 伴恶心呕吐! 入院。患者 两年来有视物模糊 , 并逐渐加重 , 曾在眼科就诊 , 行眼 底动脉 造影 , 查有视力下降 , 视野 缺损 , 考虑为 视神 经炎 , 并给 予药 物治疗。近期患者有头痛 , 恶心、 呕 吐 , 能自 行好转 , 再 次就 诊于眼科 , 仍考虑由视神经炎引起 , 未予重视。本次发病 后 , 患者感头痛较剧伴频繁 呕吐 , 就诊于 中医科 , 予以 中药 口服 3 d, 症状 无缓 解 , 来 我 院 急诊 科 就诊。 体检 : 神志 清 , 精 神 萎 , 头颅无畸形 , 双瞳 孔等 大 等圆 , 直 径 2 5 mm, 光 反 应灵 敏 , 颈明 显抵抗 , 四肢 肌力肌 张力正 常 , 双侧 Babinskis 征阴 性 , 双侧 Ker nig 征、 Br udzinskis 征均 阳性 。辅助 检查 : 急诊 头颅 CT ( 见内 页 4 图 1) : 右侧枕叶占 位 , 脑出 血破入脑室系 统 , 考虑肿瘤卒中可能。急 诊头 颅 D SA ( 见 内页 4 图 2) : 右 侧大脑后动脉巨大动脉瘤 2 cm ∀ 4 cm, 位于右侧大脑后动脉 末稍 , 左侧颈内动脉 系及椎动 脉系 正常。视 野检查 : 左 侧视 野颞侧偏盲 , 右侧视 野鼻侧偏 盲。诊断 : 右 侧大脑 后动 脉巨 大动脉瘤破裂。治疗 : 急诊全麻下做右侧顶枕部马蹄 形切口 入路 , 术中见瘤体巨大 , 约 2 cm ∀ 2 5 cm ∀ 4 5 cm , 明显搏动 感 , 瘤体压力较高 , 表面未见载瘤动脉 , 逐渐小心游离 动脉瘤 瘤体后见载瘤动脉位于瘤体的深部 , 动脉瘤夹夹闭载 瘤动脉
( 收稿日期 : 2008 11 14) ( 供稿编辑 : 王 瑶 )
作者单位 : 215006
苏州大学附属第一医院神经外科
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( 直径 5 7 cm) , 由此看来 , 以上两种情况是否需要 舌咽神经的监护还有待于进一步研究。
参
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考
文
献
K oos W T , M at ula C, Lan g J , et al . Color at alas of microneu ro surgery of acoust ic neu rinomas [ M ] . N ew york: G org Thieme V erl ag, 2002: 2 90.