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调剂差错防范
1、加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业道德规范。 2、加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培训，更新
知识结构，强化安全意识。 3、建立制定适合本院实际工作情况的调剂流程，建立并严格
执行规范的调剂操作规程；并注重多环节核对；是预防调 剂差错的根本措施。 4、合理调整药房布局；药品摆放有序（正确的贮藏条件）， 对易混淆药品分开摆放、高危药品醒目标识，及时清理过 期药品，最大程度避免因人为因素造成的差错。 5、引进合理用药系统，配置先进的硬件设备（自动药品单剂 量摆药机、药品智能存取机）
但无损伤 E级：造成患者需药物治疗或延长住院日 F级：造成患者永久性伤害 G级：造成患者死亡
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差错类别(中国执业药师应试指南)：
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需
要采取措施预报和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图”，反复温 习，提高核对准确率。
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2、药品智能存取机
多因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核 对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。
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3、静脉药物配置中心（PIVAS）
PIVAS差错的产生由以下几方面引起： （1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆大输液和药品的
第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
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药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告； 并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。
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国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的8.89% 差错类型包括：药物调配差错（5.56%）
药物监测差错（3.33%）
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用药差错的类型
• 处方性差错
• 忽略性差错 • 用药时间差错 • 无处方权医生差错 • 用药剂量差错 • 用药剂型差错
• 药物制备差错
• 给药技术性差错 • 药物变质性差错 • 监测性差错 • 顺应性差错 • 其他
规格、厂家，混淆外观相似的药品，针剂摆药机能有效提 高准确率。 （2）药师在输液标签上未对半量及胰岛素等特殊用量药品 做醒目标记，造成加药量出错，和核对忽略。 交叉配置易引发配置错误（剂量） （3）药师对药品的药理作用、理化性质知识不全，造成药 物与药物、药物与溶媒之间配伍禁忌（包括稳定性改变）。 （4）无菌观念不强或简化消毒程序，导致输液污染，引发 输液反应。 （5）成品输液的不溶性微粒、漏液等未认真检查。
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差错的危害
美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。
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差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误 2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
调剂差错与防范
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主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
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处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
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NCC MERP (美国药品差错报告和预防合作国家委员会) 主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防
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NCC MERP对用药差错分为七个等级
A级：没有发生差错 B级：差错没有造成患者损伤 C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有改变患者生命
体征及损伤 D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患者生命体征，
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6、开设用药咨询窗口，为患者提供精细用药交待和用药指 导。
7、建立药房用药差错登记、分析、处理制度。 建议对用药差错当事人实行非惩罚性处理，鼓励其分析 差错原因，吸取教训，总结经验，目的是本单位不再发 生此类差错。
8、促进药品生产的改进（说明书、包装） 9、定期发布用药安全信息。 10、引进药品条形码管理（药品条形码制将降低用药差错）。
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药品调剂相关法律法规
《医疗事故处理条例》
第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人
员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
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差错的危害
给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失
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小贴士：
建立高危药品的警示系统 高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ……
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WHO提倡（5R）： 正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人
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不足之处请各位专家指正！
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药品包装/规格引起的差错案例
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发药交待与用药指导引起差错的案例
用法用量交待不清楚，造成病人误用 饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用 达喜应口嚼碎服 不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包衣型长效制剂） 氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化开或稀释后再服 混悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）
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高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服） 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服） 特殊包装药品（如：带定量旋钮） 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）
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防范给药设备的差错
1、自动药品单剂量摆药机
由于临床非整片口服药品以及没做药盒的药品品种较多， 造成外摆加药，产生摆错（漏摆）药品的隐患； 同时由于自动摆药，药师对药粒外观准确识别能力下降， 核对时不能及时发现摆错的药粒。
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用药差错按发生频率排列
剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误
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调剂差错案例分析
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药品名称引起的调配差错案例
10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
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药品剂量引起的差错案例
1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次 调配时按全量发出。
2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。
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处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片） 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）
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调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
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保证患者安全、有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
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药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》