3.2 AHF的治疗目标 急诊室阶段，应稳定血流动力学，保证器官灌注， 缓解症状，预防栓塞，减少进一步的心肾损伤 监护室阶段，应针对病因及合并症给予规范的药物 治疗，缩短住院治疗时间 出院前后阶段，出于安全应尽早加用指南推荐的改 善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量 ，改善生存
2017ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病 的高危人群，并对其进行全面管理和预防 推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和 疾病严重程度 推荐对急性失代偿行HF患者检测入院基线尿钠肽和 （或）心肌肌钙蛋白来预测预后 推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢 性HF患者进行危险分层
血管扩张剂 利尿剂
超滤（如利尿剂抵抗）
若对药物无应答，可使用机 械循环支持
3.3.2 心衰治疗药物推荐
（1）改善预后的药物
ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRA） 推荐在无症状心衰时HFpEF和有心梗病史的患者尽 早使用ACEI和β受体阻滞剂 推荐有症状的HFrEF患者终身应用改善预后的药物 并将MRA的应用提前至NYHAⅡ级患者 不推荐HFpEF患者常规应用硝酸酯类药物或磷酸二 酯酶-5抑制剂来增加体力活动和生活质量及常规进行营 养补充
（起病60-120min后）
鉴别急性病因（CHAMP）：
急性冠脉综合症 高血压急症 心律失常 急性机械性原因 肺栓塞
是
否
立即开始针对治疗
按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评 估选择最佳的治疗方案
根据ESC指南中相 应推荐进行治疗
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疑似急性心衰患者 评估血流动力学 存在充血症状？
（占急性心衰的95%）是 否（占急性心衰的5%）
从指南到临床—— 再读2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭处理指南
前言:
心力衰竭（heart failure，HF）是多种心血管疾病的严重和 终末阶段 2013年ACC/AHA/HFSA心衰处理指南
2016年ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南
2016年ACC/AHA/HFSA联合发表了2016心衰新型药物治疗指南更 新，该指南在2013指南基础上更新，强调在临床实践中应遵循 指南导向的心衰评估、药物治疗和管理，结合最新临床研究证 据，重点对有政治的心衰患者的新型药物治疗做出推荐 2017年心衰处理指南不仅是对2013年指南的更新，也是对2016 年指南的二期发表 下面比较2016、2017心衰指南，归纳出用于临床的几点建议：
ACCF/AHA心衰分期 A 有危险因素，没有结构性心脏病和心衰症状 B 有结构性心脏病，没有心衰的症状 C 现有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症 状 NYHA心功能分级
无
Ⅰ 体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症 状 Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症 状 Ⅱ 体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日 常活动引起心衰症状 Ⅲ 体力活动显著受限，休息室无症状，但是轻 微体力活动将引起心衰症状 Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状
“湿”患者
“干”患者 否 “干冷”灌注不足， 低血容量
适当的外周灌注？ 是 “湿暖”患者SBP升高正常
是
否
“干暖”适当灌注
否
血管内体液再 分布，高血压 表现为主导 心源性体液潴 留，充血仍灌注不足，考虑使用 正性肌力药
“湿冷”患者，SBP是否＜90mmHg？ 是 正性肌力药 抵抗时考虑升压药 利尿剂（灌注矫正后） 否 血管扩张剂 利尿剂 抵抗时考虑使用正 性肌力药
2016年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测 血浆利钠肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助 鉴别AHF和非心源性原因引起的呼吸困难
诊断AHF的界值： BNP＞100pg/ml NT-proBNP＞300pg/ml MR-proANP＞120pg/ml
慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值： NT-proBNP＜125pg/ml BNP＜35pg/ml
D 需要特殊干预的难治性心衰
Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状
2.心衰的诊断 2.1 经胸超声心动图（TTE） 用于评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、 HFmrEF、HFpEF诊断，还能识别和指导适合的询证药物 和心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT） 植入治疗HF患者
2.2 利钠肽
2.3 血流动力学 2016年ESC指南重申了血流动力学的重要地位 根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷 、暖），将AHF患者分为四类： 暖干型 冷干型 冷湿型 温湿型
3 心衰的治疗
3.1 AHF常见病因
AHF常见的病因包括： C—急性冠脉综合症(acute coronary syndrome) H—高血压急症(hypertension emergency) A—心律失常(arrhythmia) M—急性机械并发症(acute mechanical cause) P—急性肺栓塞(acute pulmonary embolism)
1 心衰的分类和分期/分级 1.1 分类 2016年ESC指南提出新术语——射血分数中间值心 衰（HFmrEF），即LVEF 40-49%，HFmrEF约占心衰群体 的10%-20% 与HFrEF（射血分数保留的心衰）相比，其有着独 特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和 治疗效果
1.2 心衰的分期和分类
（2）新药推荐 NYHAⅡ-Ⅲ级慢性HFrEF如能耐受ACEI/ARB，推荐使用 血管紧张素受体-脑钠肽抑制剂（ARNIs）Sacuitril/缬沙 坦复方制剂（LCZ696）替代治疗以进一步降低发病率和病 死率（Ⅰ类推荐，证据水平B-R）。不推荐同时使用ACEI和 ARNI。不推荐ARNI用于血管性水肿病史的患者。 对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性 HFrEF NYHAⅡ-Ⅲ级患者，LVEF≤35%，已经接受最大耐受 剂量β受体阻滞剂的情况下窦性心律且静息心率≥70次/分 ，伊伐布雷定（窦房结调节剂）的应用可减少心衰住院风 险（Ⅱa级推荐，证据水平B-R）
3.3 AHF的治疗疗程和药物推荐
3.3.1 治疗流程 急性心脏衰竭患者的初始管理 在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
疑似急性心衰患者，首次就医紧急阶段 心源性休克 否 呼吸衰竭 否 立即处理阶段 是 是
循环支持：
药物 机械
通气支持：
氧疗 非入侵性正压通气（CPAP、 BIPAP） 机械通气 立即稳定病情，转运至ICU/CCU