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Beattie AH., et al. GUT 20胸0腔0;感4染6:813~818 伤口感染
抗生素使用
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EN实施原则
If the gut works, use it ！ Use it or lose it ！
只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !
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危重病患者营养支持的必要性
应激状态下,患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞 耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代 谢增加,机体的营养状态和防御机制遭受损害
营养治疗是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一 若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白
Marshall JC: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993
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EN的优点（1）
增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
四、水和电解质
正常人每日需要： 水:2000-2500 ml。成人30 ml/kg；儿童 30-120 ml/kg；婴儿100-150 ml/kg。 钾:3-4 g/d 钠:6 g/d 钙:150mg/d 镁:240mg/d
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五、维生素
分水溶性和脂溶性两种 脂溶性维生素可被人体储存 水溶性维生素不能储存，必需每日摄入
危重症患者的营养支持
大连医科大学附属第一医院急诊科 龚平
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人体所需的营养物质
一、 碳水化合物
葡萄糖为人体的重要能量来源,约占总热量 50-60%
提供热量:16.7 KJ/g(4 kcal/g) 人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量 需求
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二、脂肪
为人体另一重要能量来源， 约占总热量 的20-25％，成人0.6-1.0 g/kg /d
六、微量元素
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每日所需总热量(成年人)
体力活动 休息 轻度 中度 重度 千卡/kg/d 25—30 30—35 35—40 ≥40
儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病 、危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减
在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100~150:1才能 保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料
保护 肠粘膜
屏障
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EN的优点（2）
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面
价格低 安全 并发症少 方法简便
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EN可保持肠道粘膜的完整性
禁食组
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对照组
术后EN支持的疗效
EN治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症
35 %
30
对照组(N=49)
治疗组(N=52)
质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至多 器官功能衰竭和死亡
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临床营养支持
定义：
通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患 者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到 预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的, 同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复
分类
1、胃肠内营养（EN）
酮体生成受抑制，促进蛋白质分解
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三、危重症患者的蛋白质代谢
丢失量大 ➢渗出
分解速度加快 ➢分解和合成均增加，但分解＞合成 ➢去向：供能、修复
热卡和蛋白质供应相对不足 13
四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降
肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50% 下降的程度和时间、应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20-30 d 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 w
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谷氨酰胺下降的原因
创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速
谷氨酰胺转移到: —胃肠道 —免疫细胞 —肾脏
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修复损伤的胃肠道粘膜 促进淋巴细胞增殖 调节酸碱平衡
谷氨酰胺水平下降的后果
肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损
持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降
重症病人:
急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kg•day）
在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的
7 增加（30-35 kcal/kg•day）
危重症患者的代谢反应
一、糖代谢
应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一:
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分解激素分泌增加(儿茶酚胺、胰高血糖素、 生长激素)：导致糖原、蛋白质和脂肪分解增加， 糖异生均增加 胰岛素抵抗
2、胃肠外营养（PN）
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临床营养支持途径的选择
能量/蛋白质摄取不足的病人
有 胃肠道功能 无
EN
PN
长期:胃造口 短期：鼻胃管
空肠造口
鼻肠管
胃肠功能
正常
受损
短期 长期或限水
整蛋白营养 要素膳
周围静脉 中心静脉
耐受 不足 正常饮食 PN补充 足够
胃肠功能恢复
TEN
正常饮食
有
无
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肠内营养
（ enteral nutrition, EN） • 定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠
内营养 • 只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应
尽量选用肠内营养支持
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危重症患者的肠道功能变化
肠粘膜结构和功能严重损害:粘膜水肿、萎缩 、肠绒毛高度降低、通透性增加
肠内细菌异常繁殖,细菌/内毒素易位 肠源性细菌感染
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名言
胃主要原因
提供热量:37.68 KJ/g (9 kcal/g) 其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非 必需脂肪酸两种
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三、蛋白质
在人体生命活动中起到及其重要的作用。 约占总热量的10~15％
成人平均每日需要蛋白质0.8-1.2 g/kg，至少 1/3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给
用于身体的生长，组织的修复，维持血浆 蛋白含量及制造酶等 4
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应激性高血糖的影响
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强化胰岛素治疗
推荐意见： 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛
素治疗，严格控制血糖水平≤110mg-150 mg/dl （6.1～8.3mmol/L） ，并应避免低血糖发生
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二、危重症患者的脂肪代谢
血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度 ➢ 脂肪分解 ➢ 高密度脂蛋白大量丢失 ➢ 肉毒碱大量丢失，合成不足