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药物分类
• 一、第一代抗精神病药：传统或经典抗精神病药、 多巴胺受体阻滞剂等。主要药理作用是阻断多巴 胺D2受体，可产生锥体外系反应副作用和催乳素 水平升高。代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。分 为低、中、高效价三类。低效价以氯丙嗪为代表， 镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝 脏毒性大、锥体外系副作用较小、治疗剂量较大。 中效价和高效价分别以奋乃静和氟哌啶醇为代表。 抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管 和肝脏毒性小、锥体外系副作用较大、治疗剂量 较小。
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提示预后良好的因素
• • • • • • • • 女性、文化程度高、已婚 初发年龄大 急性或亚急性起病 病前性格开朗、人际关系好 病前职业功能水平高 阳性症状为主，情感症状成分较多 家庭社会支持多 治疗及时、系统，维持服药依从性好
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八、治疗与康复
• • • • 全程治疗 药物治疗首选 健康教育、工娱治疗、心理干预贯穿全程 药效不佳、木僵违拗、频繁自杀、攻击冲 动的，电休克。
（一）单纯型
• 少见，约占患者的2% • 病程：缓慢持续进展，早期不易察觉。 • 症状特点：阴性症状为主，极少有幻觉妄 想。缓慢加重的孤僻懒散、被动退缩、兴 趣日渐减少、缺乏进取心、本能欲望不足、 情感日益淡漠、对刺激缺乏反应。 • 治疗效果：差
（二）青春型
• 起病形式：急性或亚急性，青年期起病 • 症状特点：思维、情感和行为不协调或解 体。思维破裂，言语凌乱内容荒谬；情感 不协调，喜怒无常；行为幼稚愚蠢，动作 杂乱。常有本能活动亢进（性欲食欲）、 意向倒错（吃脏东西）。可出现生动幻觉， 妄想片段且内容荒谬。 • 预后：系统治疗预后较好。
（三）紧张型
• 少见，青中年起病，一般急性起病。 • 特点：紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现， 亦可单独出现，以紧张性木僵为主。幻觉 妄想少见。紧张型兴奋可自发缓解，或转 入木僵状态。 • 预后较好
（四）偏执型
• 约占50% • 中年起病，缓慢发展。 • 以相对稳定的妄想为主，常伴幻觉，关系 和被害妄想多件，内容离奇脱离现实，有 泛化趋势，常几种妄想并存。不愿暴露病 态体验。 • 预后较好
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• 4.合并用药：共病焦虑抑郁时需合并；一种 药足量但症状持续需合并辅助药物（苯二 氮卓类、心境稳定剂、抗抑郁药）或电休 克或经颅磁或联合不同种类药物。 联合用药以化学结构不同、药理作用不同 的药物为宜；作用机制相似的原则上不合 用
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• 5.安全原则：常规检测血压、心率、血象、 肝肾功能、心功能、血糖和血脂
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急性期治疗
• 逐渐加量法：一周内加至有效治疗量，急 性期症状一般2-4周症状开始改善，多数4-8 周可充分缓解。足量治疗4-6周无效科换药。 症状缓解后仍要以急性期有效剂量巩固治 疗至少6个月，然后进入维持期。以利培酮 为例，开始1mg qd，逐渐加量，如无严重 副反应，1周内加至治疗剂量2-6mg。出现 疗效后，如副作用能够耐受，则维持该剂 量至少6个月，再以每6个月减量1/5的速率 缓慢减至维持量，最终不低于2mg。
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二、第二代抗精神病药
• 又称非典型抗精神病药 • 治疗剂量较少产生锥体外系症状，少数催 乳素水平升高仍明显。 • 按药理作用分四类-
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三、临床应用
• 禁忌症：严重心血管病、肝肾疾病、严重 全身感染、甲状腺功能减退、重症肌无力、 闭角型青光眼、既往过敏等。白细胞过低、 老年人、妊娠妇女和哺乳期妇女慎用。
四、临床表现
• 前驱期症状：无特异性，如1.情绪改变：抑 郁焦虑，易激惹；2.认知改变：出现一些古 怪或异常的观念，学习或工作能力下降；3. 对自我和外界的感知改变；4.行为改变：社 会活动退缩，多疑敏感，社会功能下降；5. 躯体改变：睡眠食欲改变、乏力、活动和 动机下降等。
显症期症状一：阳性症状
• 幻觉：幻听最常见。言语或非言语性，意识清晰 状态下出现评论性、争论性或命令性幻听常指向 Sch。幻视出现要首先考虑是否由于躯体疾病、 中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。幻觉科支 配行为。 • 妄想：出现频率最高的症状之一，被害、关系、 嫉妒钟情、非血统妄想较常见。原发性妄想常提 示精神分裂症的诊断。 • 瓦解症状群：包括思维形式障碍、怪异行为、紧 张症行为以及不适当的情感。
(五)未分化型
• 符合精神分裂症的诊断标准，有明显的阳 性症状，但又不符合上述任何类型的一组 患者
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（六）残留型
• 过去符合精神分裂症诊断标准，目前表现 为阴性症状而无阳性症状的波动，病期一 年以上的慢性精神分裂症
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（七）精神分裂症后抑郁
• 过去一年内曾符合精神分裂症的诊断，目 前病情好转但未痊愈时出现抑郁症状，且 抑郁症状持续2周以上。 • 可残留精神症状，以阴性症状为主 • 原因：是疾病本身症状的组成部分，初期 被其他症状掩盖；是患者对疾病认识产生 的心理反应；药物副作用 • 注意：自杀危险性高
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鉴别诊断
• 心境障碍：抑郁性木僵与紧张性木僵-情感 淡漠或低落，动作缓慢或违拗紧张性兴奋； 躁狂症和急性精神分裂症-协调性或不协调 性兴奋、有无感染力、动作协调或杂乱怪 异。其他分裂症特征性妄想幻觉
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七、病程与结局
• 病程特征具有很大的异质性 • 近半数患者在平均6年的随访期间有明显的 改善 • 病程变化在疾病的前5年最大，然后进入相 对的平台期 • 精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感 性障碍和心境障碍 • 精神分裂症的长期结局难以预测
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四、不良反应的处理 （一）锥体外系反应
• 急性肌张力障碍：最早出现，不自主的眼上翻、 斜颈、颈后仰、吐舌、张口困难、角弓反张等。 处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时 缓解。有时减量并合并抗胆碱药盐酸苯海索2mg bid，或换锥体外系反应小的药物。 • 静坐不能：1-2周后常见，发生率20%。无法控制 的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。 处理：苯二氮卓类要和β -受体阻滞剂，抗胆碱药 无效。
显症期症状二：阴性症状
• 意志减退：有目的性的活动的意愿和动机减退或 丧失 • 快感缺乏：表现为持续存在的、不能从日常活动 中发现和获得愉快感，对即将参加的活动缺乏期 待快感（降低患者参与活动的动机）。 • 情感迟钝：不能理解和识别别人的情感表露和 （或）不能正确表达自己的情感。此症状是社会 功能不良、治疗效果差的重要预测因子。 • 社交退缩：社交性趣减退或缺乏 • 言语贫乏：阴性思维障碍，交流减少，内容空洞 简单
显症期症状五：定向、记忆和智能
• 一般无明显异常 • 存在高级认知功能缺陷：包括注意、执行 功能、工作记忆、情节记忆、抽象概括和 创造力
显症期症状六：自知力
• 多数不全或缺乏 •型 • 意义：对药物选择、预后及病因学研究有 一定指导意义
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（一）药物治疗
• 1.一般原则：早期、足量（个体化最低有效量）、 足疗程、单一用药、个体化。小剂量渐加，维持 量为治疗量的1/2~2/3。一般不能突然停药。 • 2.选药原则：英国NICE2009建议-药物治疗时要 尊重患者的选择；很难推荐适用于全部患者的一 线用药；两种不同作用机制的抗精神病药治疗不 佳者，选氯氮平；依从性不佳的选长效剂。 • 3.治疗程序：急性期治疗（至少4-6周）、巩固期 治疗（至少6个月）和维持期治疗（视情况，首发 缓慢起病不少于5年，急性发作缓解彻底的适当缩 短）。只有不到1/5的患者有可能停药。
二、流行病学
• 常起病于成年早期 • 2004年流调数据全国患病率1%，山东省 1.12%，高于无锡（15岁以上0.5%）、河 北（18岁以上0.15%）、浙江（15岁以上 0.13%） • 大多数流调显示女性患病率略高于男性， 城市高于农村。 • 患病率与家庭经济水平呈负相关
三、病因与发病机制
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急性期治疗
• 兴奋躁动严重、不服药、不合作患者：短 期注射给药。注意：固定好体位，避免折 针，深部肌注。常用氟哌啶醇5-10mg im或 氯丙嗪50-100mg im，必要时24小时内每68小时重复一次。或静脉注射氯丙嗪。或氯 硝西泮im，可与前者交替进行。
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维持治疗
• 长期维持治疗可显著减少复发。持续2年维持治疗 可以减少复发率40%，2年安慰剂对照有80%复发。 • 传统药物维持量为治疗量的1/2左右。非经典药物 （氯氮平除外）可采用急性期有效剂量或略低剂 量维持治疗。过低剂量仍易复发。 • 反复发作、经常波动或缓解不全需终生服药；首 发的缓慢起病的至少维持5年；急性发作缓解彻底 的维持治疗时间可较短。 • 不合作的可给予长效注射剂，2-4周给药一次。
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（一）锥体外系反应
• 类帕金森症：发生率56%。女性更常见，老年患者常因淡 漠、抑郁或痴呆而误诊。表现：运动不能、肌张力高、震 颤和自主神经功能紊乱。处理：抗胆碱能药物苯海索，缓 慢加药或使用最低有效量。 • 迟发性运动障碍：见于持续用药几年后，女性高，老年和 脑器质性疾病多见。表现：以不自主的、有节律的刻板式 运动为特征，舌或口唇周围轻微震颤或蠕动。睡眠时消失， 情绪激动加重。处理：预防为主，使用最低有效量或换锥 体外系反应低的药物，异丙嗪和银杏叶提出物有一定作用。 抗胆碱能药物会促进和加重TD。早发现早处理可能逆转。
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鉴别诊断
• 躯体疾病脑器质性疾病所致：躯体疾病与精神症 状的出现在时间上密切相关，病情消长与原发疾 病相平行；精神症状多在意识障碍的背景上出现， 常以幻视为主，昼轻夜重，较少特征性症状；体 检有阳性体征；实验室检查阳性。 • 某些神经症性障碍：分裂症早期可出现此类症状。 鉴别要点：1.神经症自知力充分，求治心切，情 感反应强烈。分裂症早期可有自知力，不迫切求 治，情感反应不强烈。分裂症的强迫内容离奇、 荒谬、多变、不可理解，摆脱愿望不强烈，痛苦 体验不深刻。2.仔细检查有情感淡漠迟钝、行为 孤僻退缩。3.观察药物治疗反应。
显症期症状三：焦虑抑郁
• 以疾病早期和缓解后期多见 • 多被忽视 • 症状可能是疾病的一部分，也可能是继发 于药物不良反应和患者对精神病态的认识 和担心 • 阴性症状为主的患者较少出现焦虑抑郁情 绪 • 提示患者发生自杀行为和物质滥用的可能 性增加