目录
• 瘤周水肿的定义及危害 • 治疗瘤周水肿的临床意义 • 瘤周水肿的药物治疗 • 合理选择糖皮质激素
药物治疗的地位
• 肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是 瘤周水肿治疗的根本方法
• 药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的辅助手段
• 改善肿瘤患者的临床症状 • 治疗原则：为稳定血脑屏障通透性
甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障
• 不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的 激素起效更快，更易达到治疗目标
激素种类
受体亲和力
穿透血脑屏障时间
甲泼尼龙 地塞米松
强的松 氢化可的松
1190 710
5 100
30分钟-6小时 24小时-72小时
-
与地塞米松比较，甲泼尼龙亲脂性更强
亲脂性
分子结构决定了亲脂性强弱
• 地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到 25mg/天， 14天后停止*
*当剂量超过25mg/天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，我们不推荐超过25mg/天的剂量
我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识 推荐治疗方案(2)
• 如果7天治疗后效果满意，应减少激素用量
• 对肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状患者，糖皮质激素 应在2-3周内停药
胶质瘤/转移 瘤/脑膜瘤
瘤周水肿
EANO/我国共识
糖皮质激素是临
床治疗瘤周水肿 唯一一线选择
Patrick Y. W et al.J Neurooncol (2006) 80313–332
颅内高压
疾病
进展
发生颅内高压时 可以使用甘露醇
但临床使用价值尚存争议
甘露醇是否适合用于治疗瘤周水肿患者？
• 60年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿 • 2004年，学者Kaal EC等指出：
血脑屏障不完整
瘤周水肿
目录
• 瘤周水肿的定义及危害 • 治疗瘤周水肿的临床意义 • 瘤周水肿的药物治疗 • 合理选择糖皮质激素
治疗瘤周水肿的临床意义
• 瘤周水肿区域累及脑功能区者可出现或加重相应的神经缺 失症状
• 肿瘤周围的水肿不利于术中肿瘤的暴露 • 瘤周水肿可进一步加重肿瘤原有的占位效应,形成和/或加重
• 伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率 明显增加
• 可导致或加重瘤周水肿患者神经功能障碍，并 引起或加重颅内压增高症状
• 可影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度 • 加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失
瘤周水肿的发病机制总述
• 主要发病机制
• 血脑屏障通透性不稳定
– 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加 – 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用
• 如症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次)滴注 • 如症状严重，伴大面积水肿(瘤周水肿指数为中度或重度)，可以直接应用
160mg/天(80mg，日两次)静脉滴注 • 由于激素的副作用，应用剂量超过160mg/天时应该慎重，但有报到应用
达500mg/天(冲击剂量)，应用冲击剂量时，疗程应该尽可能短，并严密监 控激素的副作用
当瘤周水肿合并颅
内压升高时，可应 用甘露醇
• 临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小时之内对瘤周 水肿产生治疗效果
• 因此推荐至少应在术前48小时开始应用糖皮质激素，待症 状缓解后，行手术治疗或放疗/化疗
瘤周水肿患者应早期使用糖皮质激素
• 治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续发生颅内高压 时则可使用甘露醇
甲泼尼龙
甲基增加 亲脂性
3
O
HO
11
CH3
9
19 F
6
21 CH2OOP(ONa)2
20 C=O
CH3
OH
17 16
氟基降低 亲脂性
地塞米松
有研究显示：在静脉注射后1-10分钟后，甲 泼尼龙即可穿透血脑屏障进入脑组织
与地塞米松比较，甲泼尼龙
更快穿透脂质屏障(血脑屏障),起效更快
与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞 组织脂质屏障而迅速到达靶器官
• 一般在用药小于21天的患者，戒断症状较少见，每3-4天减量50% • 如临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量
• 对肿瘤部分切除，未切除并伴瘤周水肿的患者，糖皮质激素 需更缓慢的减量，每8天减量25%
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• 瘤周水肿的定义及危害 • 治疗瘤周水肿的临床意义 • 瘤周水肿的药物治疗 • 合理选择糖皮质激素
甲强龙®治疗瘤周水肿的应用地位
目录
• 瘤周水肿的定义及危害 • 治疗瘤周水肿的临床意义 • 瘤周水肿的药物治疗 • 合理选择糖皮质激素
瘤周水肿的定义
• 瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的 肿瘤周围神经组织内水含量增加
• 可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括：
• 胶质瘤 • 脑膜瘤 • 转移瘤
瘤周水肿的危害
• 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅 • 免疫相关因子和炎性因子的作用
发病机制——血管源性水肿1
肿瘤细胞新生 血管结构异常
血浆渗透 到肿瘤细 胞外间隙
瘤周水肿
渗漏到瘤周 组织
发病机制——血管源性水肿2
肿瘤因子(如VEGF 和扩散因子等)
肿瘤细胞引起的 局部炎症反应
瘤周组织中微血 管通透性增加
细胞外间隙 液增加
• 不常规推荐其作为瘤周水肿的治疗药物
•甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据 •治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象”等不良后果
• 2008年，学者Bell BA等发表的研究证实*：
• 建议即使瘤周水肿患者出现颅内高压应慎重选择甘露醇治疗 • 甘露醇治疗瘤周水肿时发生“反跳现象”
* 此研究是第一次体内研究结果
颅内高压 • 位于脑脊液通路周围的瘤周水肿还可以引起脑脊液循环通
路的阻塞而引起梗阻性脑积水，可形成急性颅内高压，严 重者可形成脑疝
• 应早期治疗瘤周水肿以减轻颅内肿瘤的占位效应,为肿瘤 切除手术创造条件。避免颅内压升高及脑疝的发生
降低颅内压治疗
治疗瘤周水肿
降低颅内南对瘤周水肿治疗推荐意见
• EANO指南推荐：
• 糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择 • 甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择
• 我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐
• 甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择
我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识 推荐治疗方案(1)
• 糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素 • 甲泼尼龙的初始剂量是80mg/天，治疗48小时