室璧运动异常； （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中， 应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通
的治疗。
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2.心肌梗死的定义、分类和诊断 （2007-2012）
定义
临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据
局部室璧运动异常；
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AMI定义2012
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99% 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支
传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
4.CKMB持续48小时以上不降，或病程中又出现升高， 表明梗塞范围扩大或再次梗塞。
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心肌损伤标志物历史
1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断 AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标 准”
90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用； GUSTO-II、TIMI、Fห้องสมุดไป่ตู้ISC、CAPTURE等大型临床诊 断实验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用 于早期诊断急性冠状动脉综合征ACS，“心梗三联”
肌钙蛋白I（TnI）;肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白 （Mb）；
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心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT 或GOT）诊断急性心肌梗死；
1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于 诊断急性心肌梗死；
1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性
（由缺血引起的心肌坏死）
分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）
2型 继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）
3型 突发意外性心源性死亡
4型 PCI相关的MI（a、b）
5型 CABG相关的MI
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心肌损伤标记物
心肌酶谱：肌酸激酶CK；肌酸激酶同工酶CK-MB；乳 酸脱氢酶LDH；谷氨酸转氨酶（AST或GOT）
心肌梗死的心肌损伤指标，
但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、 溶血、药物干扰等。
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CKMB判断标准如下：
1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总 CK的3%；
2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36或48 小时内恢复正常水平；
3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强 烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗塞存在。
心肌损伤标志物的解读
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临床问题
1.心肌损伤标记物升高是否就有心脏病？ 2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？
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主要内容
1.急性心肌梗死定义的变迁。 2.心肌损伤标记物简介和进展。 3.心肌损伤标记物临床意义。
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传统的心肌梗死定义（1980年诊断标准）
（1）症状：缺血性胸痛或胸闷持续时间＞20min，含 或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；
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新指南强调了高敏肌钙蛋白（hscTn）在NSTE-ACS诊断中的价值
与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn： ▪对急性MI具有较高的阴性预测值。 ▪减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。 ▪使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。 ▪与2型MI的检出率增加两倍有关。 hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）： ▪升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（＞90%）。 ▪升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种 情况有关。 ▪健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。 cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变 化越显著，急性MI的可能性越高）
AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过
99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左
束支传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的
（2）ECG：典型心电图改变； （3）化验：血清心肌酶升高（CK-MB）
符合两点或三点
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I.急性、演变中或新近心肌梗死诊断
具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI
或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下 列情况之一者： a.心肌缺血症状； b.心电图出现病理性Q波； c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）； d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）； （2）急性心肌梗死的病理变化.
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CK CK-MB AST LDH cTnT Myoglobin
各个指标比较
起始（小时） 6 4-8 6-12 8-10 3-4 2-3
峰值（小时） 24 16-24 24-48 48-72 50 12
恢复（天） 3-4 3-4 3-6 7-14 12-14 1
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2015 ESC指南 更新高敏肌钙蛋白hs-Tn内容
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II.已经形成的心肌梗死诊断
具有以下任何条件之一： （1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得
或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间 的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。
（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。
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AMI定义2007
欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世 界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义
European Heart Journal Advance Access published September 11,2015
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation